Obstetri
(Gebelik)

Gebelik takibi, gebeliğin belirlenmesinden doğuma kadar geçen 40 haftalık (Son adet tarihinden itibaren) süreçte anne adayının düzenli ve periyodik kontrollerinin yapılmasıdır.

Her gebe kadının gebelik süresince bir sağlık elemanı veya kurumu tarafından izlenmesi gereklidir. Annenin gebelikte sağlıklı olması, sağlıklı bebek doğurması doğum öncesi bakımla sağlanır. Bu kontrollerde olabilecek sağlık sorunları erkenden belirlenebilir, gerekli önlemler zamanında alınabilir, doğumun doğru zamanda ve en iyi koşullarda yapılması sağlanır.

Gebelik takibi gebeliğin ilk 3 ayı içinde (tercihen gebelik testi pozitifliğini takriben hemen) başlamalı, başlangıçta aylık kontroller yapılırken son 3 ayda gebenin durumuna göre sıklaştırılmalıdır.

Daha önceki gebeliğinde problem yaşamış kadınların yeni gebeliklerinde benzer sorunları olabilir. Hiç sorunu olmamış bir kadının 3. gebelikten sonra giderek artan sıklıkta anne ve bebek komplikasyonları da ortaya çıkabilir. Doğum sayısı arttıkça gebeliklerin kolaylaştığı doğru değildir. Annenin çok genç yaşta ya da ileri yaşta olması, çok sık doğum yapması veya başka bir hastalığının olması, gebe iken kendisinin ve doğacak bebeğin sorunlarla karşılaşmasına neden olabilir. Bu gebelikler “riskli gebelikler” grubu olarak çok daha ciddi bakım ve takibi gerektirirler.

İlk gebelikte kadının anneliğe uyum yapabilmesi için yardıma gereksinimi vardır. Bu nedenlerle ilk gebeliklerde doğum öncesi bakım özellikli ve önemlidir. Her kontrolde ağırlık ölçümü, kan basıncı ölçümü, karın muayenesi ve ultrasonografi ile bebeğin büyümesinin takibi ve varsa gebenin mevcut şikayetleri değerlendirilir. Gebelik öncesi dönemde yapılmamışsa ilk muayenede tam kan tablosu, rutin biyokimya ölçümleri, açlık kanşekeri, hepatit markerları, kan grubu tayini, vitaminB12 düzeyi ve idrar kültürü yapılır. Dönem dönem tam kan sayımı görülür, gebe kadın vajinal ve idrar yolu enfeksiyonu açısından düzenli aralıklarla sorgulanır ve gerekirse kültür testleri ile enfeksiyon ekarte edilmeye çalışılır.

Gebeliğinin yaşının belirlenmesinde son adet tarihinin rolü tartışılmazdır. Gebelik haftası ve beklenen doğum tarihi son adet tarihine göre belirlenir. Belirli dönemlerde yapılması gereken bebek anomalileri tarama testleri ve bebek iyilik hali değerlendirme testleri vardır. Dolayısı ile gebelik yaşının tespiti son derece önemlidir. Son adet tarihi hatırlanamıyor ise USG’ de embriyonun ilk görüldüğü tarihteki ölçümü ile haftası tespit edilebilir. Erken dönemde kalp atımı varlığı olan emriyo transvajinal USG ile 6. gebelik haftasından itibaren tespit edilebilir. Bu dönemde gelişme geriliği veya ilerililiği söz konusu olmayacağı için son adet tarihini hatırlayamayan veya adet düzensizliği olan gebelerde USG ile belirlenmiş bir son adet tarihinden bahsedilir.

 İlk 3 ayda takip; gebelik tarihine ne kadar erken başlanırsa sonuçlar anne ve bebek açısından o kadar başarılı olacaktır. İzlemeye detaylı bir öykü alımı, genel bulgular, özgeçmiş, soygeçmiş sistemik hastalıkların sorgulanması, akraba evliliği yönünden araştırılması ile başlayıp kayda geçirilir, boy ve kilosu kaydedilir. Ortalama gebelik süresinde 10-12 kg. ve üzerinde kilo alınmaması ideal olandır.

11-14. Gebelik haftaları arasında USG ile ense kalınlığı ölçümü, burun kemiği ölçümü yapılmalı fetal kromozomal anomali taramasının ilk basamağı olan ikili tarama testi yapılmalıdır.

16-18. gebelik haftaları arasında yine öncelikle en sık görülen down sendromu (mongolizm) başta olmak üzere birtakım kromozomal anomalileri tanımamıza yarayan üçlü test yapılmalıdır. Amniyosentez anne karnındaki bebeğin bulunduğu ortamdan kromozomal inceleme için sıvı alma yöntemine verilen isimdir. 35 yaşın üzerindeki anne adaylarına ve üçlü testinde riski yüksek çıkan (1/270 ve üstü) anne adaylarına tanı amaçlı uygulanan bir prosedürdür. Riski emin ellerde ve steril konularda çok düşüktür, binde 2 civarındadır. Bu risk en çok karşımıza koryoamniyonit (rahimin ve zarların enfeksiyonu) ve bebeğin kaybı olarak ortaya çıkar. Amniyosentezde bebeğe ait kromozomlar incelenir ve down sendromu %100’e yakın bir oranda tespit edilir. Ancak sakat gebeliğin tespiti durumunda sonlandırma kararı her zaman ve istisnasız aileye aittir.

20-24 haftalar özellikle konusunda deneyimli radyologlar tarafından yapılacak olan detaylı USG dönemidir. Bebeğin olabilecek tüm iç ve dış fiziksel anomalileri tespit edilebilir.

24-28 haftalar arasında gebelik şekeri taraması olan 50 gr. glukoz testi tüm gebelere uygulanır. Standart değerlerin üzerindeki durumlarda 100 gr. glukoz testi uygulanır. Bu testte de iki değer ve üzeri yüksek ise gebelik şekeri (gestasyonel diabet) kabul edilerek kan şekeri takibi altında gebe bir diyetisyene konsülte edilerek günlük kalori alımı hesaplanır. Az sayıda hasta insülin kullanımına gereksinim duyar. Gebelik şekeri varlığı bebekte sakatlıklara yol açmaz ancak böyle bebeklerde görülen en sık sorun doğum ağırlığında artış, normal doğum komplikasyonlarının daha fazla görülmesidir. Ayrıca bu bebekler doğduktan sonra akciğer sorunlarına bağlı solunum sıkıntısı, kan tablosunda glukoz ve bazı minerallerin düşmesine bağlı olarak metabolik sorunlar yaşarlar.

Kan uyuşmazlığı olan gebelerde uyuşmazlık iğnesi ortalama 27-28 haftada yaptırılır. Ayrıca gebeliğin 7. Haftasından itibaren herhangi bir dönemde yaşanacak vajinal kanamalar sonrası ve amniyosentez sonrası bu iğne rutin uygulanmalıdır.

28. haftadan sonra gebe kadın 36.haftaya dek 4 haftada bir görülmelidir. Kan basıncı, kilo takibi yapılmalı, bebeğin ölçümleri kaydedilmelidir, yine bu dönemde erken doğumu düşündürecek bulgular taranmalı, USG ile rahim ağzı boyu ölçülmeli, vajinal akıntı sorgulanmalı, karakter değişikliği varsa vajinal kültür alınmalıdır. Erken doğum eyleminin ve suyun erken gelmesinin (36.haftadan önce) en önemli sebebi enfeksiyondur. Bu nedenle tüm gebelik boyunca belirli aralıklarla idrar kültürü (hastanın şikayeti olmasa da) yapılmalı, riskli hastalardan vajinal kültür alınmalıdır. Bu dönem gebelik tansiyonunun (preeklampsi) da başlayabileceği dönemdir. Bu nedenle gebenin ödemi, tansiyonu ve kilosu çok yakın takip edilmeli risk altındaki hastalar daha sık kontrole çağırılmalıdır.

36. hafta ilk pelvik muayenenin yapıldığı ve doğumun planlanmaya başladığı haftadır. Anne veya bebekle ilgili bir sorun yoksa (annenin medikal hastalıkları, 4000 gr. ve üzeri bebek, makat geliş) doğum normal vajinal doğum olarak planlanmalıdır. Anne için de bebek için de sağlıklı ve fizyolojik olanı normal vajinal doğumdur. Sezaryen doğum asla vajinal doğuma bir alternatif değildir. Normal doğumun gerçekleşmeyeceği veya komplikasyonlu gerçekleşebileceği durumlarda başvurulan cerrahi bir prosedür, bir ameliyattır ve bir kadının sonsuz ameliyat olma hakkı yoktur!

36. gebelik haftası ile birlikte nonstress test (NST) denilen bebeğin anne karnındaki iyilik halini gösteren teste başlanır. Ve doğuma kadar dönem dönem tekrarlanır. Son derece basit ancak o derece kıymetli bir testtir. Bebeğin fizyolojik durumunu ortaya koyar. Doğum eylemi esnasında da bu cihaz ile bebeğin kalp atımları yakından takip edilerek rahim kasılmaları ile olan ilişkisi gözlemlenir. Yani bebek içerden dışarıya “ben iyiyim. Bu doğum eylemini sorunsuz tamamlayabilirim” mesajını bize verir. 36. gebelik haftası itibariyle anne adayına emzirme eğitimi verilip meme bezlerinin muayenesi yapılır, olabilecek sorunlar önceden tespit edilir.

36. haftadan sonraki kontrol riski olmayan gebelerde 38. haftadadır. Yine annenin kan basıncı, kilosu, ödemi, bebeğin büyüme eğrisi, suyu, plasentası değerlendirilir. Sonraki kontrol 39. haftadadır. Doğum eyleminin yakınlığı tesbit edilir. Bebeğin ve annenin rutin kontrolü yapılır. 40. hafta artık beklenen doğum günüdür (son adet tarihine göre). Doğum eylemi kendi kendine başlamıyor ise bekleme süresi pratikte maximum 1 haftadır. Tüm gebelerin sadece %5’i kendiliğinden beklenen doğum tarihinde doğum eylemine girerler. Gün aşımı gebelikte, gebe 2-3 günde bir görülerek eylem başlamıyor ise ortak belirlenen bir tarihte indüksiyon (suni sancı) için yatırılır ve doğum eylemi gerçekleştirilir. Suni sancıda uygulanan yöntem normalde anne kanında bulunan oksitosin hormonunun kontrollü olarak serum şeklinde verilmesi ve rahim ağrılarını tetiklemesi şeklindedir. Normal doğum ağrısından herhangi bir farkı yoktur. Baş pelvis uygunsuzluğu, göbek kordonu problemi olmayan gebelerde bu süreç çok yüksek oranda doğum ile sonlanır.

Gebe kadın yapısal sorunu olmayan sağlıklı çocuk dünyaya getirmek ister. Genel toplumda büyük (major) anomalili çocuk sahibi olma riski %3-5 civarındadır. Fetal anormallikler için kullanılan ultrason ve biyokimyasal tarama testlerinin artan karmaşıklığının getirdiği yeteneklerin hem hekim açısından hem de hasta açısından önemi büyümektedir. Gebeliğin 11-14. haftası arasında rutin ultrason incelemesinin en sık karşılaşılan endikasyonları şunlardır; embriyonun yaşadığının değerlendirilmesi, gebelik yaş tayini, çoğul gebeliklerin saptanması ve tipinin belirlenmesi, ense kalınlığı ölçümüne bağlı olarak bebekte kromozomal anomali araması yapılması, 11-14. haftalar arasında ultrasonografi ile birlikte yapılan laboratuvar testleri şu an için fetal kromozomal anomali tanısında kullanılabilecek en önemli veridir. Fetal anomalinin değerlendirilmesi; teknolojik gelişmelerle özellikle yüksek frekanslı transvajinal ultrasonografi ile birçok ciddi fetal ve yapısal anormalliklerin tanısı gebeliğin 14. haftasından önce mümkün hale gelmektedir.

Gebelik haftasının tayini
Son adet tarihi ile gebelik haftası tayini genellikle güvenilir olmayan bir yöntemdir. Kadınların ancak % 40 kadarı son adet tarihinden emin olduklarını bildirmişlerdir. Emin olduklarında dahi ultrasonografi bulgularıyla karşılaştırıldıklarında gebelik haftasını tam olmayarak belirttikleri daha sıklıkla görülmüştür. Gebelik yaşının son adet tarihine göre daha yüksek olarak belirtilmesi uzamış gebelik oranını artırmaktadır. Son adet tarihine göre gebelik yaşının tahmin edilmesi hem rastgele hataya hem de gebelik yaşının sistematik olarak yüksek belirlenmesine yatkınlık yaratmaktadır. Bu durum büyük olasılıkla geç yumurtlamaya bağlıdır. 6 haftadan önce gebelik tayini gebelik kesesinin tanımlanması ve boyutlarına göre yapılmaktadır. Gebelik kesesinin boyutları gebelik yaşı ile ilgilidir.

İkili Test
11-14. haftada anne kanında bakılan birtakım serum belirteçleri vardır. Bunlar serbest Beta-HCG ve PAPP-A dır. Serbest Beta-HCG değeri Down Sendromlu bebeklerde artmıştır, PAPP-A değeri ise daha düşük olarak saptanmaktadır. Ense kalınlığı, PAPP-A ve serbest Beta-HCG düzeyi ile birleştirildiğinde Down sendromu için hesaplanmış saptama hızı yaklaşık % 60 civarındadır. Anne yaşı, ense kalınlığı, PAPP-A ve serbest Beta-HCG ölçümü ile birlikte tarama bu kromozomal anomalilerin saptanmasını yaklaşık % 90’ a kadar çıkartır. Anne yaşı, gebelik yaşı, ense kalınlığı ve anne serum belirteçleri birleştirilerek gebeliğin 11-14. haftaları arasında yapılan ikili tarama testi bize oldukça yol göstermektedir.

Üçlü Test
İkinci 3 aylık dönemde anne kanında serbest Beta-HCG, Estriol ve AFP proteinlerinin değerlerinin anne yaşı ile birleştirilmesiyle oluşturulan üçlü tarama testi yapılır.

Amniyosentez
Fetal anomalilerin tarama testleri belirli oranlarda risk verir ki bu risk sınır değeri 1/270 dir, buna göre üçlü testinde anomali riski 1/270’ den büyük yada 35 yaş ve üzerindeki gebelerde amniyosentez anne karnındaki bebeğin kromozom yapısını % 100’e yakın ortaya koyar. Steril koşullarda anne karnında bebeğin bulunduğu ortamdan iğne ile alınan yaklaşık 20cc amniyon sıvısı enetek incelemeye tabii tutulur. Komplikasyon oranı ehil ellerde oldukça düşük ( %2-%0,2) olan bu testte bebeğin başta Down Sendromu olmak üzere birtakım anomalileri tespit edilir, ancak gebeliğin devamı ya da sonlandırılması kararı her zaman aileye aittir, bizler sadece olabilicek patolojileri ortaya koymak ve alternatifler sunmakla yükümlüyüzdür. Amniyosentez sonrasında rastlanabilecek en önemli komplikasyon zarların açılması ve anne ve bebeği etkileyebilecek koryoamniyonit tablosu ve düşüktür. Kan uyuşmazlığı olan gebelerde amniyosentez esnasında herhangi bir kanama ihtimaline karşı işlem sonrası uyuşmazlık iğnesi yapılmalıdır.

Koryonvillus örneklemesi (CVS)
Genellikle 10-13. haftalar arasında yapılmaktadır. Karın yolundan ya da rahim ağzından yapılabilmektedir. Bir nevi oluşmakta olan plasentadan parça koparmak demektir. CVC komplikasyonları amniyosentez ile benzerdir. Avantajı anomalili bir fetüsü çok daha erken tanımaktır.

Erken gebeliğin anahtar dönemindeki beslenme durumunun devam eden hayatta sağlığı belirleyen önemli bir risk faktörü olduğuna inanılmaktadır. Erişkin hayatındaki diyabet, hipertansiyon ve koroner kalp hastalığı gibi uzun dönem etkilerin bebek fetal programlama sonucu oluştuğu görülmektedir. Bu durum erken fetal hayattaki kritik dönemde meydana gelen uyarı ya da hasar sonucu fizyoloji ve metabolizmada uzun süre değişiklikler olduğu fenomenini kabul etmektedir.

Batı ülkelerinde bugünkü beslenme seviyelerine karşın anne karnındaki beslenme optimalin altındadır. Çünkü var olan gıdalar dengesizdir ve bunların fetüse taşınması plasentanın yapı ve fonksiyonundaki değişikliklere bağlı zorlaşmaktadır. Kanıtlar göstermektedir ki anne karnındaki bir hasar daha sonra düzenleyici mekanizmalar yaş, şişmanlık ve diğer etkiler kendi kendine devam eden ve ilerleyen fonksiyonel kaybı başlatana kadar bu durum uzun yıllar sürmektedir. İnsanda yetersiz beslenme ve doğumda düşük ağırlık sonrasında çocukluk çağında hızlı gelişmeye bağlı yaşamın ilerleyen yıllarında kalp damar hastalıklarında artış ve tip2 diyabeti ortaya çıkabilir. Günlük vitamin alımları mutlaka dengeli olmalı, içerisinde 5000 internasyonel ünite A vitamini olmak üzere, C, D, E, K, B16, B12 vitamini içermeli, folik asit içermelidir.

Anne beslenmesiyle gebelik sonuçları arasındaki ilişkiyle ilgili birçok kanıt folik asit ve nöral tüp defektleriyle ilişkisini araştıran çalışmalardan elde edilmiştir. Nöral tüp defektini azaltmak için gebelik öncesinde uygun folik asit düzeyi sağlanmalı ve ilk 3 ay boyunca sürdürülmelidir. Meyveler, yeşil sebzeler, fasulye, fındık ve ekmek folik asitin başlıca kaynaklarıdır. Pişirme diyette bazı folik asit formlarının yıkılmasına yol açabilir. Önerilen günlük alım 400 mikrogramdır. Gebelikte folik asit ihtiyacı artar. Bebekteki nöral tüp defektiyle komplike olan gebeliklerde anne kanında homosistein düzeyinin artması ve kanda folik asit düzeyinin azalması, folik asite bağımlı homosistein metabolizmasındaki bir defekti işaret eder. Vitamin A’nın yüksek dozları günlük izin verilen dozun 3 katından başlayarak doğum defektlerine yol açabilir.

Gebelik için beslenme programı şu şekilde olabilir; gebelik öncesinde beslenme riski olan kadınlara danışmanlık verilmeli, gebelik planlayan kadınlara günlük 400 mg. folat desteği verilmeli, nöral tüp defekti riski yüksek olan hastalara gebelik boyunca folat desteğine devam edilmeli ve doz 1200 mikrograma çıkarılmalıdır. Gebelik esnasında beslenme önerileri kişisel ihtiyaca göre yapmalı, demir eksikliğinin yaygın olduğu toplumlarda rutin demir desteği sağlanmalı, A vitamininin aşırı kullanılması önlenmeli, yenidoğan hemorajik hastalığından korunmak için ve antiepileptik ilaç kullanan hastalara K vitamini verilmeli, büyük miktarlardaki kafein miktarı engellenmelidir. Doğum sonrasında ise yenidoğan hemorajik hastalığını engellemek için yeni doğana tek doz K vitamini yapılmalıdır.

Gebeler kan şekeri düşüklüğüne duyarlıdırlar. Fizyolojik bir glukoz intoleransı mevcuttur. Bu nedenle beslenme ara öğünleri de oluşturacak şekilde 6 öğün olmalıdır. Uzun süreli açlıklara izin verilmemelidir. Karbonhidratlardan daha az, protein ağırlıklı bir diyet programı düzenlenmelidir. Yapay gıdalardan uzak durulmalı, mümkün olan en doğal yolla beslenilmelidir. Haftada 1 veya 2 defa balık, haftada en az 2 defa kırmızı et tüketimi gerçekleştirilmelidir. Sert kabuklu kuruyemişler, ceviz, badem, fındık folik asit ve omega3 açısından zengin gıdalardır. Yeşil yapraklı meyveler ve sebzeler mutlaka beslenme programına dahil edilmelidir. Günde 200-250 ml süt tüketilmeli, peynir tüketilmeli, diğer süt ürünleri de diyete eklenmelidir. Günde en az 8-10 bardak su tüketilmelidir. Adaçayı hariç bitki çayları tüketilebilir, rezene, ıhlamur ve papatya çayı tercih edilmelidir. Gebelik bir hastalık değildir, bu nedenle gebe kadınlar ellerinde diyet listeleri ve kalori programları ile gezmemeli ancak hekimi gerekli görürse bir diyetisyenden danışmanlık almalıdırlar.

Kordosentez
Genellikle CVC ya da amniyosentez sonuçlarının şüpheli olduğu ya da hızlı sonuç alınması gerektiği durumlarda genetik analiz için fetüsün kan hücrelerinin temininde kullanılır. Fetal kanda kromozomal analiz genellikle 24-48 saat içinde sonuçlanır. Fetal kan örneği, gerekliyse metabolik hematolojik testler, asit baz analizi, viral kültürler ve immünolojik çalışmalar içinde gönderilir. Yine ultrasonografi eşliğinde rahim geçilerek bebeğe ait damarlardan kan alınması tekniği uygulanır. Kordosentezin pek çok komplikasyonu amniyosenteze benzemektedir. Diğer komplikasyonları arasında göbek kordonundan kanama yada bebekle anne arasında bir kanama ve bebek kalp atımlarında azalma yer almaktadır. İşlemle ilgili bebekte ölüm % 1,4’ tür. Ama prosedürün endikasyonuna ve bebeğin durumuna göre farklılık gösterebilir.

Son yıllarda kadınların çeşitli egzersiz programlarına olan ilgilerinin giderek artması bu aktivitelerin gebelikte de sürdürülmesine hatta özellikle bu dönemde estetik kaygılarla egzersiz yapma isteğine yol açmıştır. Fiziksel yönden aktif olan kadınların daha kolay doğum yaptıklarına dair kanıtlar çok eskilere dayanmaktadır. Gebelikte güvenli egzersiz sınırları nedir, ne tip egzersiz yapılmalıdır, egzersiz şiddeti ne olmalıdır, egzersizin anne ve bebekteki etkileri nelerdir, egzersiz doğumu kolaylaştırır mı ve doğum sonuçlarını nasıl etkiler?

Gebelikte egzersizle ilgili çalışmalar sayıca az olup sonuçlar genellikle çelişkilidir. Bununla birlikte güvenlik sınırlarına dikkate edilerek yapılan orta düzeyde egzersiz kalp-damar kondüsyonunu sağlamakta ve gebelikte oluşabilecek kas-iskelet sistemine ait sorunları en aza indirgemektedir.

Gebelikte Egzersizin Amaçları ve Kapsamı

Gebelikte gerek fiziksel, gerekse ruhsal sağlığın korunabilmesi için kontrollü bir egzersiz programı oldukça yararlıdır. Egzersiz yapmak isteyen kadınların doğum ekibiyle işbirliği içinde olmaları esastır. Düzenli yapılan egzersiz faydalarını şu şekilde sıralayabiliriz; Fiziksel kondüsyonun korunmasını sağlar, duruş bozukluklarını önler, dolaşım ve sindirim işlevlerini düzenler, doğum için gereken kas aktivitesini destekler, annenin kilo kontrolünü sağlar, doğum sonrası iyileşmeyi hızlandırır. Gebelikte olan değişiklikler göz önüne alınarak hazırlanacak egzersiz programı ve doğuma hazırlık eğitimi kapsamı genel olarak şöyle olmalıdır; Düzgün bir duruş eğitimi, uygun vücut mekaniklerinin öğretilmesi, doğum sonrası çocuk bakımı için kolların kuvvetlendirilmesi, artan vücut ağırlığının taşınması için bacakların kuvvetlendirilmesi, ödem, varisler ve krampları önlemek için egzersiz ve eğitimler, pelvik taban kas kontrolü için egzersiz ve eğitimler karın kaslarının kuvvetlendirilmesi, kalp-damar sisteminin korunması için aerobik egzersiz programı, doğumda kullanılacak kasların kuvvetlendirilmesi, gevşeme tekniklerinin öğretilmesi, solunum tekniklerinin öğretilmesi, doğum sonrası egzersiz programlarının belirlenmesidir.

Egzersizin sakıncalı olduğu bazı durumlar vardır; kalp hastalığı ve ciddi akciğer hastalığı olan gebelerin egzersiz yapabilmeleri için kontrolden geçmeleri gerekmektedir. Gebelikte egzersizin kesinlikle yapılmaması gereken durumlar şunlardır; vajinal kanama, gebeliğe bağlı hipertansiyon, erken doğum öyküsü, anne karnında gelişme geriliği, rahim ağzı yetmezliği, plasentanın önde geldiği plasenta previa ve suların erken gelmesi durumu.

Gebelikte egzersizin sınırları nelerdir; Gebelikte yapılan egzersizin hem anne adayı hem de bebekte yaratabileceği potansiyel tehlikelerin önlenmesi için yapılan aktivitenin tipi, şiddeti ve süresinin bilinçli bir şekilde düzenlenmesi gerekir. Bunun yanı sıra gebelik yaşı da aktivite seçimi ve egzersizin dozunun ayarlanmasında bir ölçüdür. Gebelikte sürekli ve gereksiz eforun olumsuz etkileri şunlardır; Gebelikte sürekli ve şiddetli eforun negatif etkileri hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda gösterilmektedir. Bu etkiler anne karnında gelişim geriliği, bebekte anomaliler, santral sinir sistemi anomalileri, nöral tüp defektleri ve erken doğumdur.

20. gebelik haftasından büyük veya 500 gr. dan ağır gebelik sonlanması doğum olarak adlandırılır. Normal gebelik süresi son adet tarihinden itibaren 280 +/- 10 gün dür. Buna göre 37 haftadan küçük doğumlara prematür, 42 haftadan büyük doğumlara posterm adı verilir. Sağlıklı bir doğum eylemi için rahimin bebeğin yol alacağı kemik yapının ve bebeğin uyum içinde olmaları gerekir. Bunlara eklenen diğer bir faktör anne psikolojisidir. Annenin normal vajinal doğuma her zaman uyumlu olması gereklidir. Kadınlarda 4 tip pelvis yapısı görülür; jinekoid pelvis, android pelvis, antropoid pelvis, platipelloid pelvis. En sık görülen jinekoid pelvistir ve doğum jinekoid pelvislerde kolay olur.

Doğum eyleminin 4 fazı vardır; Faz 0 tabiri caiz ise rahim uykudadır, rahim ağzı sert ve kapalıdır ve 36. haftadan önceki dönem olarak adlandırılır. Faz 1 doğuma hazırlık dönemidir. Bu dönemde doğumu düşündüren ağrılar, baskı hissi olabilir ancak ağrılar düzenli aralıklarla gelmez. Buna yalancı eylem adı verilir. Faz 2 doğum evresidir. Faz 3 lohusalık ve doğum sonrası 6 haftalık süreyi kapsar.

Doğumun evreleri

Birinci evre silinme ve açılma dönemidir. Bu dönemde etkili rahim kasılmaları gereklidir. Bunlar 2-3 dakikada bir gelen 30-45 saniye süren ağrılardır. 1. evre ilk doğumunu yapan anne adaylarında 8-12 saat, 2. ya da daha fazla doğumunu yapan anne adaylarında ortalama 6 ya da 8 saat sürer. 1. evreyi latent ve aktif faz olarak 2 döneme ayırabiliriz. Latent faz düzenli ağrılarla gelen rahim kasılmalarıyla rahim ağzını 4 cm.e kadar açan dönemdir. Aktif faz ise 4 cm. açıklıktan doğuma kadar bebeğin çıkmasına kadar olan dönemdir. Aktif faz 12 saatten uzun sürerse ve 2 saat boyunca rahim ağzı açıklığı yok ise doğum eyleminde bir problem olduğu düşünülür.

İkinci evre bebeğin doğumudur. Genellikle ilk doğumunu yapan kadınlarda 1-2 saat, ikinci ya da daha fazla doğumunu yapan kadınlarda 1-2 dakikadan 30 dakikaya kadar uzar.

Üçüncü evre plasentanın yani eşin çıktığı evredir ve genellikle 30 dakikayla 1 saat arasında sürer.

Doğumun bazı belirtileri vardır. Karın düşmesi genellikle başın kemik pelvise yerleşmesinden kaynaklanan bir belirtidir ve doğumdan 1-2 hafta önce gerçekleşir. Anne adayı bununla birlikte ara sıra gelen düzensiz ağrılar, aşağıda vajina bölgesine ve idrar kesesine baskılar hisseder. Nişan atılması rahim ağzının yumuşaması ve açılmasıyla karakterize kanlı mukoid yapının atılmasıdır ve genellikle nişan atıldıktan sonra doğum 48 saat içerisinde başlar. Bir diğer belirti de etkili doğum ağrılarını bile taklit edebilen yalancı doğum eylemi dediğimiz düzenli olmayan aralıklarla gelen kasılmalardır. Bebek annesin kemik yapısından geçerken bazı hareketler yapar. Kabataslak 6 hareketi vardır. Angajman, fleksiyon, iniş, iç rotasyon, çıkarken ekstansiyon ve dış rotasyon. Özellikle ilk doğumunu yapan kadınlarda makat bölgesini, mesane bölgesini, idrar çıkış bölgesini başın travmasından korumak amacıyla dış genital bölgeye makasla bir kesi açılır. Bunun adına epizyotomi denilir. Özellikle epidural anestezi uyguladığımız hastalarda bazen yardıma ihtiyacımız olabilir. Forseps yani kaşık ya da vakum kullanmak zorunda kalabiliriz.

Kimlerde forseps veya vakum kullanıyoruz.; 1.si doğumun 2. evresinin kısaltılması gerekiyorsa yani annenin kalple ilgili bir yüklenme problemi varsa ya da 2. evrede bebekte birden oluşan kalp atımı düşüklükleri varsa, bebeğin dönme anomalileri varsa anne doğuma uyumlu değilse ya da baş pelvis durumlarının uygunsuzluğuyla karşı karşıya isek forseps uygulayabiliyoruz.

Suni Sancı (Doğum indüksiyonu) ;Gebelik son adet tarihine göre 40 haftadır ancak günü gelip sancısı olmayan gebeliklerle oldukça sık karşılaşmaktayız. Bunlara posterm gebelik denilmektedir. Posterm gebeliklerde, gebelik tansiyonu olup bebeğin biran önce doğurtulması gerektiği durumlarda, anneye veya bebeğe ait herhangi bir hastalık durumunda doğum indüksiyonu tercih edilmektedir. İndüksiyonun komplikasyonu aşırı uyarılmış rahim ile birlikte rahim yırtılması ve bebekte stresstir.

Makat doğum (popo gelişi); tüm doğumların %3-4’ünü oluşturur. Geri kalanları baş pozisyonlarındadır. En sık görülen saf makat doğumdur. Arkadan gelen başın takılmasına bağlı olarak nörolojik anomali kalma riski % 22 iken kordon sarkması riski % 17 lere kadar çıkmaktadır. Bu nedenle makat doğumlarda sezaryen doğum tercih edilmelidir.

Normal doğumun avantajlarını şöyle sıralayabiliriz; Adı üstünde normal ve fizyolojiktir. İyileşme süresi sezaryene göre oldukça hızlıdır. Bebek ve anne iletişimi kesintiye uğramaz. Süt verme daha başarılıdır. Ve annelerin işe dönme süresi daha hızlıdır.

Kimler normal doğurmamalıdır?

İndüksiyonun başarısız olduğu durumlar, baş-pelvis uygunsuzluğunun kanıtlandığı durumlar, ilerlemeyen doğum eylemi, bebeğe ait kanıtlanmış bir stress, bebeğin eşine ait sebepler, kordon sarkması, dış genital bölgede aktif durumdaki uçuk ve siğiller, önceki doğumun sezaryen oluşu, bebekte büyük doğumsal anomaliler, doğum yolunu kaplayan kitleler, makat geliş, şiddetli kan uygunsuzluğu, anneye ait kan hücrelerinin düşmesiyle karakterize immün trombositopeni, rahim ağzı kanseri olan hastalar ve son olarak çoğul gebelikler (tartışmalı olmakla beraber, şöyle ki baş baş geliş ikizlerin normal doğumu oldukça kolay ve komplikasyonsuz olabilmektedir).

Sezaryen sonrası normal doğum yapılabilir mi?

Evet yapılabilir ancak bu eski sezaryenin nasıl yapıldığına bağlıdır. Rahime dik yapılan kesilerde en önemli risk olan rahim yırtılması riski %4-9 arasındayken alt segmente yatay yapılan kesilerde %0,2 ile %2 arasındadır. Sezaryen sonrası normal doğum kararı kompleks bir karardır Ciddi değerlendirme gerektirir ve şuna bağlıdır; vajinal doğumu başarma yönünden annenin motivasyonu, gelecekteki gebelik beklentileri, nadir ancak ciddi komplikasyonlara verilebilecek önem. Sezaryen sonrası normal doğum denenen vakalarda mümkünse indüksiyon gerçekleştirilmemeli, epidural anesteziye mümkün olduğu sürece başvurulmamalıdır.

Yeni doğan bebeğin beslenmesini sağlamak üzere gebelik süresince hazırlanan meme bezleri faaliyete geçerek süt salgılanmasına başlar. Gebelik sırasında hormonların etkisiyle gelişen meme bezlerinden süt salgılanabilmesi için prolaktin hormonuna, salgılanan sütün kanallardan atılabilmesi için de oksitosin hormonuna ihtiyaç vardır. Doğum yapan kadında süt salgısı doğumu izleyen 24-72 saat içerisinde başlar. Süt salgısı başlamadan önce memelerde şişlik, lokal ısı artışı, sertleşme ve hafif ağrı görülür. Memeden ilk gelen süt bebeği enfeksiyonlara karşı koruyucu ve bağışıklık özelliği yüksek kolostrum denilen süttür. İnsan yeni doğanı tüm memelilerde kangurular hariç en zayıfı ve anneye en çok bağımlı olanıdır. Meme anneden herhangi aktif bir uyarı almadan 4. gebelik ayından itibaren süt vermeye tam olarak hazırdır. Meme başı duyu ve sinir uçları yönünden zengindir. Montgomeri bezleri denilen ter bezleri mevcuttur ve bunlar kıl kökü taşımazlar. Meme başı uyarımı prolaktin ve oksitosin hormonu salgılanmasında önemli rol oynar. İnsan sütü meme bezi salgısının içeriğinde değişkenlik gösteren bir salgıdır. Kolostrum denilen ilk gün sütü olgun sütten farklıdır. Süt içeriği gün içinde ve zaman geçtikçe değişiklik göstermektedir. Bu değişikliğin önemli bir kısmı bebeğin barsaklarının fizyolojik gelişimine yardımcı olmaktadır. Sütün içeriğindeki maddelerin çoğu birden çok role sahiptir. İnsan sütü 200’ den fazla maddenin katkısıyla oluşmaktadır, süt içeriğiyle ilgili sonuçlar verilirken süt içeriğinin emzirmenin evresi, günü, saati, beslenme süresi ne zaman örnekleme yapıldığı, annenin beslenmesi ve kişisel değişiklikler ve faktörlerden etkilenmektedir. Sütün pompayla ya da emzirirken alınması bile farklı sonuçlar doğurabilmektedir. Süt pompalarının kullanılması sütün içeriğini etkilemektedir. Annenin diyetinin yeterli olmaması sütün içeriğinden çok miktarın azalmasıyla karşımıza çıkmaktadır. Sosyoekonomik düzeyi düşük ailelerde anne diyeti istenen vasıfta olmasa da tüm bebeklerin anne sütüyle beslenmesi tavsiye edilmektedir. Olgunlaşmış sütün %87’ si sudur. Dolayısıyla süt miktarını artıran en önemli faktörlerden birisi de annenin su tüketiminin düzeyidir. Anne sütüyle beslenen bebekler diğer besinlerle alınabilecek mikroorganizmalarla daha az karşılaşırlar. Anne sütünün enfeksiyon koruyucu özelliği oldukça önemlidir.

Emzirme; tüm dünyada bebeklerin beslenmesinde tercih edilen anne sütüdür. Özellikle yaşamın ilk 6 ayında anne sütü ideal bir besin kaynağıdır, daha sonraki 6 ay içinde ek besinlerle birlikte emzirmeye devam edilebilir. Emzirmenin daha uzun sürdürülmesi isteğe bağıdır. Son yüzyıldaki teknolojik gelişmeler anne sütüne oldukça yakın mamaların hazırlanmasına olanak tanımıştır. Çoğu annenin bu mamaların kullanımını uygun ve rahat bulması emziren anne sayısının tüm dünyada çok fazla azalmasına neden olmuştur. Gelişmemiş ülkelerde bu azalma bebek sağlığı açısından çok zararlı sonuçlar doğurmuştur. Son 15-20 yılda özellikle iyi eğitimli ailelerde emzirmeye yönelim artmıştır. Emzirmenin yararları son bilimsel çalışmalar ışığında daha iyi anlaşıldığı için gebelikte ve gebelik sonrası sağlık hizmeti verilirken emzirme konusunda eğitim ve yönlendirmeye son derece önem vermemiz gerekmektedir emzirme ve mamayla beslenmenin avantaj ve dezavantajları anneyle konuşulmalıdır. Günümüzde ailelerin küçülmesiyle çoğu evde eskiden olduğu gibi emzirme konusunda anneyi destekleyecek aile bireyleri bulunmamaktadır. Doğum sırasında ve doğumdan sonra annenin doğum yaptığı kuruluştan aldığı destek emzirme açısından belirleyici etki yapabilmektedir. Eğer yakın ve sıcak bir destek verilirse ve anneyi ilk günlerde emzirirken karşılaştığı sorunların çözümünde yeterli yardım yapılırsa anne emzirmekte başarılı olmakta ve evine emzirerek gitmektedir. Bir anne gebelik döneminde kendisini takip eden sağlık elemanlarının yardımı ve bilgilendirmesiyle emzirme konusunda kararını vermelidir. Anne gebeliği sırasında doğum ve doğum sonrası gelişmeler konusunda aydınlatılırsa kendini daha güvende hisseder.

Emzirmenin çok çeşitli yararları vardır. Bunlar; besleyici özellikleri türe spesifikliği yani anne sütü insan türünün spesifik ihtiyaçlarını karşılayan en önemli besindir. Bebeğin enfeksiyonlardan korunması, alerjiye karşı koruma, psikososyal eğitim, annede doğum sonrası iyileşmenin hızlanması, kendini iyi hissetmek, kemik erimesi riskinin azalması, yumurtalık kanseri riskinden koruyucu etki ve meme kanserinin azalmasıdır. Doğumdan sonra ne kadar erken emzirme sağlanırsa ilerde emzirme başarısı, emzirme süresi o kadar artar.

Emzirme teknikleri

Uzun yıllardır bilindiği gibi annesinin karnının üzerine konulan sağlıklı bebekler memeyi bulup emmeye başlayabilmektedir. Ama annenin doğru emzirme tekniklerini öğrenmesi hem emzirmenin uzun süreli olması hem de emzirmeye bağlı komplikasyonların daha az görülmesini sağlamaktadır.

Emzirme teknikleri üç bölümde ele alınabilir;1. bölüm meme başının bebeğin ağzına doğru verilme teknikleri, 2. bölüm emzirirken bebeğin doğru tutulma teknikleri, 3. bölüm ise emzirirken genel olarak ele alınması gereken kurallardır. Daha önce hiç emzirmemiş annelere ilk emzirme denemelerinde eğitici yardım verilmelidir. Daha önce emzirmiş olanlarsa gözlenerek hata varsa düzeltilmesine çalışılmalıdır.

Meme başının bebeğe verilmesinde meme başının areola denilen siyah kısmı tamamen bebeğin ağzında olmalıdır. Meme başının alt dudağın ortasına dokundurulması bebeğin ağzını açmasını sağlayabilmektedir. Yanlış teknikler meme başlarında ciddi anlamda yaralara sebep olmaktadır.

Bebeğin tutulması pozisyonları; beşik pozisyonu, yan yatma pozisyonu, ve futbol pozisyonu gibi pozisyonlardır. Emzirme işlemi rahat ve sakin bir ortamda yapılmalıdır. Bebeğin ısısının korunması çok önemlidir. Bazı anneler doğumdan hemen sonra doğumun etkisiyle titreme atağı geçirmektedir. Bu sırada annenin bebeğine yeterli sıcaklık veremeyeceği için ek yöntemlerle gerekli ısının sağlanması önemlidir. Anneyle bebeğin birlikteliği mümkün olduğunca erken başlamalıdır, zor doğumlar, sezaryen doğum, doğum sonrası komplikasyonlar ve preeklempsi durumlarında en kısa sürede birliktelik sağlanmalıdır. Doğum şekillerinden kaynaklanan sorunlar emmeyi geciktirip zorlaştırsa da anneye yeterli destek verilirse aşılamayacak engeller değildir. Annenin giysileri memeyi sıkıştırmayan ve emzirme sırasında memenin ele alınmasını engellemeyecek şekilde önü açılabilir olmalıdır. Bebeğin başı asla memeye doğru itilmemelidir. Bebek emerken uyursa anne bebeği uygun şekilde memeden ayırmalıdır. Uyku sırasında emme meme başı açısından sakıncalıdır. Anne bir süre bekledikten sonra bebeği uyandırıp tekrar memeyi vermelidir. Bebeği uyandırırken battaniyenin açılması ve nazik uyarılar verilmesi yeterli olur. Bebeğe ağrılı uyaran verilmemelidir. Bebek ilk memeyi boşaltana kadar emdikten sonra kucağa alınarak gazı çıkarılır ve uyanıksa ikinci meme verilir. Sonraki emzirmede ikinci verilen memeden başlanmalıdır. Emzirirken saat tutmak çok doğru değildir. Bebek meme başını ağzına doğru olarak alabilmişse ve emzirme sırasında ağrı duymuyorsa emzirme annenin ve bebeğin isteğine göre ayarlanabilir. Genellikle emzirme 15 dakika civarında sürer, bebek her iki memeyi 4’ er dakika emdiğinde alabileceği maksimum sütün yaklaşık % 85’ ini almış olur. Sık ve küçük emzirmeler süt salgısı, süt boşalması ve annenin strese girmeden emzirmeye alışması için başlangıçta tercih edilebilir. Gece bebek annesinin yanında değilse uyanık olduğunda emzirmek için annesinin yanına getirilmelidir. Emzirmenin 1,5 saatten çok yapılması yararlı olmaz. Emzirme kesilecekse bunun yavaş yapılması ve özellikle çalışan annelerde sabah ve akşam emzirmeye devam edilmesi ya da bebeğin aldığı diğer besinlerin miktarı arttıkça emzirmenin, bebeğin isteğine uygun olarak azaltılması anneye daha az rahatsızlık vermektedir.

Emzirme sorunları

Sütün baskılanması

Doğumdan sonra annelerin bir kısmında anne ya da bebek hastalığı, annenin emzirmek istememesi ya da bebek ölümlerinde süt akımını durdurmak gerekir. Doğumdan sonra kolostrum döneminin başlaması ile memede şişme ve ağrı başlamaktadır. Geçici bir süre devam eden bu olay azalarak kaybolmaktadır. Basit ağrı kesicilerin kullanılması, meme başının uyarılmasından kaçınılması, hafif sıkı bir sütyen kullanılması, meme üzerine buz uygulanması ya da çok sıkıntı olursa pompayla memelerin boşaltılması 1 hafta içerisinde süt üretiminin gerilemesini sağlamaktadır. Doğum sonrasında ilk 6 hafta içinde ani olarak süt verme kesilirse annede süt verme ateşi bulgusu ortaya çıkmaktadır. Genellikle 3-4 gün süren bu ateşi enfeksiyon ateşiyle karıştırmamak gerekir.

Süt vermede yetersizlik

Emziren annelerin % 15’ inde önceleri yeterli olan süt salgısında sıklıkla ilk 3 ay içinde azalma olmaktadır. Emme refleksinin yetersiz olması üretilen sütün yeterli boşalamaması sonucunu doğurur. Bu da süt üretimini azaltır. Süt üretimini artırmak için bir takım ilaçlar kullanılabilir.

Doğum sonrası meme şişliği

Doğumdan sonra 2-4 günlük dönemde sık rastlanan normal bir durumdur. Meme dokusunda ödem, süt birikmesi ve damarlarda tıkanıklık vardır. Memenin şişmesi meme başının kısalmasına neden olarak emmeyi zorlaştırır. Asıl durum sütün fazla yapılması değil boşaltılmasının zorlaşmasıdır. Gece ve gündüz düzenli emzirme meme şişliğini azaltır. Bebeği günde 8-12 kez emzirmeye dikkat etmek, gece de olsa emzirme arasındaki süreyi 5 saatten fazla geçirmemek önleyici faktörlerdir. Sıcak bir duş alınması ya da sıcak kompres uygulanması süt akışını artırır. Geleneksel olarak şiş meme üzerine uygulanan soğuk lahana yapraklarının şişliği azalttığı ve süt akışını artırdığı bilinmektedir.

Ağrılı meme başı

Meme başı ağrısının tedavisi meme şişliğinin düzeltilmesinden daha zordur. Doğum sonrası ilk haftada anneye emzirme desteğinin iyi yapılması bu sorunu azaltmaktadır. Emzirme tekniğine uyulmadığı takdirde bebek meme başını ve siyah bölgeyi tamamen ağzına alamadığından damaklarıyla emmeye çalışarak meme başını ezmekte ve meme başında çatlaklara ve ağrıya neden olmaktadır. Ağrılı ve çatlaklar oluşmuş meme başına iyi bir bakım yapılmalıdır. Emzirdikten sonra meme başı süt artıklarından temizlenip meme başı üzerine epitelizasyonu artırıcı kremler sürülerek kağıttan yapılmış meme pedleri konularak giysilere sürülmesi önlenmelidir. Emzirmeden önce meme başı tekrar temizlenip en az ağrılı olan memeden başlanarak emzirme yapılmalıdır.

Süt kanallarının tıkanması ve ağrılı meme kitleleri

Yeterli emzirememe nedeniyle gördüğümüz sorundur. Annenin yan tarafına yatarak uyuması süt kanallarının tıkanmasını azaltmaktadır. İçeri çekik meme başı genellikle gebelik sırasında tespit edilir ancak gebelik sırasında meme başını düzeltici işlemler meme başı uyarısı ile doğumun erken başlamasına neden olabilir. Ancak doğumdan sonra elektrikli meme pompasıyla meme başının normale dönmesine çalışılabilir ya da meme başı aplikatörleri kullanılabilir.

Doğum sonrası mastit (meme enfeksiyonu)

Meme enfeksiyonuna çoğunlukla bebeğin ağız florasındaki mikroplar neden olmaktadır. Süt iyi bir kültür ortamı olduğu için süt birikmesi enfeksiyon oluşumda önemli bir faktördür. Mastitte yatak istirahati, sıvı alımının artırılması ve meme başı çatlağı varsa tedavisi gerekir. Enfekte meme üzerine buz paketleri ya da sıcak kompresler konulabilir, hastaya ağrı kesici verilebilir, rahat bir sütyen giymesi tavsiye edilebilir. Bebeğe zarar vermeyecek antibiyotikler kullanılmalıdır. Ciddi ilerlemiş apselerde cerrahi yaklaşım gereklidir. Apse boşaltıldıktan sonra bebek emzirilmeye devam edilebilir.

Anne sütüyle bebeğe enfeksiyon geçişi

Bir enfeksiyonun anne sütüyle bebeğe geçmesinden bahsetmek için enfeksiyonun diğer yollarla anneden bebeğe geçmediğini, anne sütünde ve bebekte enfeksiyon ajanının olduğunu ya da bebekte hastalığın klinik bulgularının bulunduğunu göstermek gerekir. Ayrıca enfeksiyon yapan mikrobun doğum öncesi ya da doğum sırasında bulaşmış olacağın da düşünülmelidir.

Anne Hepatit B virüsü taşıyıcısı ise doğumdan sonra bebeğe enfeksiyon bulaşma riskini azaltmak için aşı ve koruyucu bir immünglobulin yapılmalıdır. Akut Hepatit A ve B varlığında emzirme kesilmelidir. Hepatit C varlığında da bebek emzirilmemelidir. HIV yani AIDS virüsü varlığında da emzirmenin kesilmesi faydalı olur.

Süt verme döneminde ilaç kullanılmaz, ancak süt verme sırasında anne çeşitli hastalıklar nedeniyle ilaç kullanmak durumunda kalabilir. Böyle bir ilaç tedavisi bebeği iki şekilde etkiler. Birincisi kullanılan ilaç anne sütünü azaltabilir, ikincisi de kullanılan ilaç anne sütüyle bebeğe geçerek bebekte zararlı etkilere yol açabilir. Bu nedenle emziren annelerde de aynen hamilelerde olduğu gibi ilaçların bebeği etkileyebileceği mutlaka gözetilmelidir.