Jinekoloji
(Kadın Hastalıkları)

En sık görülen rahim hastalıkları, myomlar, adenomiyozis, endometrit (rahim iç zarı enfeksiyonu), asherman sendromu, endometriyal polipler ve rahimin doğuştan gelen anomalileridir.Myomlar rahimin kas ve bağ yapısından kaynaklanan iyi huylu tümörlerdir. En sık görülen rahim hastalığıdır. Kadınların %20-25’inde myom mevcuttur.

Tek bir tane olabilecekleri gibi çoğunlukla birden fazla sayıdadırlar. Bir myom çekirdeğinin portakal büyüklüğüne erişmesi yaklaşık 3 yılı alabilmektedir. Genellikle üreme çağının hastalığıdır, kanser değildir, kanserleşmez, menopozda myomun küçüldüğü bilinmektedir. Ancak %10 kadar vakada menopozda myom büyümeye devam eder. Günümüzde myomların en fazla 1-2 kg. civarına kadar rahimi büyüttüğü görülmektedir. Sağlık organizasyonlarının yeterli olmadığı yerlerde 6-7 kg. büyüklüğe erişmiş myomlara rastlanabilir. Yabancı yayınlarda 45 kg.a kadar büyümüş myomlara rastlandığı bildirilmektedir. Myomun oluşumundaki en temel sebep kesin bilinmemekle birlikte aşırı östrojen uyarımına bağlı olduğu düşünülmektedir. Endometriyal hiperplazi, endometriyozis ve endometriyum kanseri gibi östrojene bağımlı olduğu bilinen patolojik durumların myomu olan kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir. Myomların menopozda ortadan kalkan östrojen etkisine bağlı olarak küçülmeleri, gebelik sırasında büyüme eğilimlerinin olması ve GnRh antogonistlerinin myomları küçültmeleri yine östrojen etkisini düşündürmektedir.

Myomları yerine göre 3 farklı tipte değerlendiririz. Submuköz (rahim iç zarına yakın), intramural (rahim kas yapısına gömülü), subseröz ( rahim dışına doğru büyüyen).

Ancak her zaman myomların çıktıkları bölgeyi kesin olarak ayırmak mümkün olamayabilir. Bunlar büyümeleri, verdiği semptomları, gidişatları, meydana getirdiği klinik tabloları, komplikasyonları ve tedavileri açısından farklılıklar gösterebilirler.Submuköz myomlar rahim iç zarı altından büyürler, kaviteyi doldurup rahim ağzından bile çıkabilirler.

İntramural myomlar rahim duvarı içinde gelişirler. Çeşitli büyüklükte olabilirler, rahimi irili ufaklı tepecikler yaparak patates çuvalı manzarası oluşturabilirler.

Subseröz myomlar rahim dışına yakın yerleşirler genellikle semptomsuzdurlar.

Myomların çoğu herhangi bir şikayete yol açmaz, ama genellikle vajinal kanama, ağrı, büyümüş myomlarda iç organlara bası bulguları ve çocuk sahibi olamama gibi şikayetlerle özellikle subseröz büyük boyutlardaki myomlar karın şişliği şikayeti ile başvururlar. Kanamanın en sık görülen karakteri uzamış ve bol miktardaki adetlerdir, buna bağlı hastalarda kansızlık önemli bir bulgudur.

Myomların tanısı jinekolojik muayene, ultrasonografi, submuköz olanlarda histerosalfinografi veya histeroskopi ile konulur.

Myomlarda en sık görülen komplikasyon dejenerasyondur. Dejenerasyon büyüyen myomun beslenmesinin bozulmasına bağlı oluşur. Ağrı, ateş ile birliktelik gösterebilir. Mevcut myom dejenere olduğunda gebeliğin özellikle 2.döneminde akut olarak büyük ve ağrılı hale gelir, kusma, halsizlik ve ateş olur. Tablo genellikle müdahale gerektirmez, kendi kendini sınırlar ve özel bir tedavi yoktur. Dinlenme ve ağrı kesici yeterlidir.Myom ve Kısırlık

Daha çok submuköz ve intramural myomlar çocuk sahibi olmayı zorlaştırır. İnfertil kadınların %2-3’ünde myomlar sebeptir. Myomlar rahim iç zarını bozarak tutunmayı engelleyebilirler, tüpler myomlar tarafından baskıya uğrayıp bloke olabilirler.

Myom ve Gebelik

Gebelikte myomların büyüdüğü kabul edilir. Ancak bu gerçek bir büyüme değildir. Gebede myomun büyümesini sağlayan, myom dokusunda meydana gelen ödem, kanlanmada artış ve myomun dejenere olarak içine kanamasıdır. Gebede dejenerasyon genellikle 2.ve 3. trimesterde olur. Şiddetli ağrılar ve rahimde hassasiyet ortaya çıkar. Yatak istirahati ve ağrı kesicilerle tedavi sağlanır. Cerrahi tedavi tercih edilmez, çünkü gebede bu operasyon aşırı kanamalıdır. Operasyon doğumdan 3 ay sonraya planlanır. Hem rahimin damarlanması azalmıştır, hem de myomların boyutları küçülmüştür, dolayısı ile komplikasyon riski azalır. Myomu olan kadınlarda erken ve geç düşükler, erken doğum, anne karnında bebek ölümü, suların erken gelmesi, geliş anomalileri, plasentaya ait anomaliler mevcuttur. Gebeliğin tutunması myom yerinde oluşmuş ise komplikasyon oranı %75’e kadar çıkabilmektedir. Plasenta myom yerine yerleşmiş ise doğum sonrası plasentanın ayrılma anomalileri, plasentanın elle çıkartılması veya rahimin alınması gerekebilir. Plasenta yapışma anomalileri ve myomun rahim kasılması yeteneğini bozması nedeniyle doğum sonrası kanama riski de artmıştır.

Myomu olan kadınlarda bebeğe ait bir sorun yok ise vajinal doğum tercih edilmelidir. Daha önce myomektomi (myom alınması) geçirmiş kadınlarda doğum şekli sezaryen olarak tercih edilmelidir.

Üreme çağındaki kadınlarda çok küçük ve semptomsuz myomlar USG ile 3-6 ayda bir takip edilerek gözlemlenir. Amaç küçük myomların büyümemeleri halinde doğurganlık açısından rahime zarar verebilecek girişimlerden kaçınılmalıdır. Menopoza girildiğinde kendiliğinden gerileyerek kaybolacakları düşüncesinden hareketle premenopozal dönemde (hastanın şikayeti olmamak kaydıyla) biraz daha büyük olan myomlar da periyodik muayenelerle takip edilebilir. Takip sırasında büyümeyen veya büyüklüğü 10-12 gebelik haftasına ulaşmamış olan ya da herhangi bir semptom vermeyen myomlarda cerrahi bir girişim uygulanmaz.Myomların tedavisi cerrahidir, ancak büyük myomların küçültülüp cerrahi komplikasyonlarını düşürmek için uygulanan GnRh antagonistlerinin kullandığı ilaç tedavisi durumları da vardır. Bunlar kalıcı ve gerçek bir medikal tedavi kabul edilmezler.

Cerrahi tedavi ya myom veya myomların çıkartılmasıdır ya da rahim, gerekli durumlarda yumurtalıkların da birlikte çıkartılmasıdır. Ancak ameliyat için bazı şartlara gereksinim vardır:

• 10 haftalık gebelik büyüklüğüne gelmiş myomla dolu bir rahim
  
• Myoma bağlı durdurulamayan kanamalar
  
• 6 aylık takipte boyutunun 2 katına ulaşmış myomlar
  
• Myomun çocuk sahibi olmayı engellediği düşünülen durumlar
  
• Vajinaya doğru inen saplı myomlar
  
• Rahim ağzına yerleşmiş 3-4 cm. boyuta erişmiş myomlar

Ameliyat şekline hastanın yaşı, çocuk isteği, sosyal durumu göz önüne alınarak hekim tarafından karar verilmelidir. 40 yaşın altında ve çocuk isteği olan kadınlarda yalnızca myomun çıkartılması, 40-45 yaş arası hasta ile konuşularak ya myom ya da rahimin çıkartılması, 45 yaşın üzerinde rahimin ve yumurtalıklarında çıkartılması doğru yaklaşım şeklidir. Ayrıca histeroskopi ile rahim içine yakın submuköz myomların çıkartılması da mümkün olmaktadır.

Adenomiyozis:  Adenomiyozis rahim iç zarı dokusunun rahim kasına doğru ilerlemesi sonucu gelişen bir rahim hastalığıdır. Çoğunlukla 30-40’lı yaşlarda oluşur. En önemli bulgu rahimin normalden iri ve ağrılı olması, adet ağrılarının fazla olması ve artmış adet kanamasıdır. Tedavi esas olarak rahimin alınmasıdır, ayrıca kesin tanı da dokunun patolojik incelemesi ile konulur.

Endometrit: Rahim iç zarı enfeksiyonu anlamına gelen endometrit her düşük ve doğum sonrasında belli ölçülerde meydana gelen bir durumdur. Rahim ağzı tam kapalı değilse ve rahim bakteriler tarafından istilaya uğramaz ise 3-4 günde gerileyen bir tablodur. Akut endometritte rahim ağrılı, ateş yüksektir, kötü kokulu bir akıntı vardır, genellikle sezaryen doğum sonrası, erken membran rüptürü öyküsü, düşük sosyoekonomik nedenler doğum sonrası endometrit riskini artırır.

Kronik endometrit genellikle menopoz sonrası dönemde görülür, doku beslenme bozukluğuna neden olarak postmenopozal hastalıklara neden olabilir.

Asherman Sendromu: Birden fazla küretaja , düşük veya kanamaya bağlı küretaj sonucu oluşan rahim içi yapışıklıklarla kendini gösteren tabloya verilen isimdir. Hastalarda adet görememe, azalmış adet miktarı, kısırlık gibi şikayetler mevcuttur. Tanı rahim filmi veya histeroskopi ile konulur. Histeroskopi de mevcut yapışıklıklar açılır ve rahim içine şişirilmiş bir idrar sondası yerleştirip tekrar yapışması engellenebilir ya da müdahale sonrası spiral uygulanarak yüksek dozda östrojen verilebilir.

Endometriyal Polip: Rahim iç zarı yapısından gelişen iyi huylu oluşumlardır. En önemli belirtisi düzensiz kanamalardır, hiperplazi eşlik edeceği için hasta bu yönden de değerlendirilmelidir. Tedavi endometriyal küretaj veya histeroskopi ile polipin çıkartılmasıdır.

Rahimin Yapısal Anomalileri: Bu anomaliler müller kanalı anomalileri adı altında incelenir. Doğuştan gelen anomalilerdir. Genellikle kromozomal hastalıklar ve bazı sendromlarla birlikte seyrederler. Müller kanalı agenezisi (oluşamaması), hiç adet görememe (primer amenore) nedenleri arasında sayılır. Rahim ve vajina yoktur. Yaklaşık olarak 5000’de 1 görülür. Bu hastalarda yumurtalıklar gelişmiştir, puberte döneminde tipik kadın görünümüne ulaşırlar ancak vajina kapalı rahim hiç yoktur. Müller kanalı anomalilerine %30 oranında böbrek, iskelet sistemi anomalileri eşlik eder.Müller kanalı birleşme anomalileri ise rahimde şekil bozukluklarına neden olur. Embriyolojik olarak normal gelişen her iki müller kanalının birleşmesindeki anormallikler iç genital organların belirli bölgelerinde çift oluşumlara yol açar. Bunun en ileri formu çift rahimdir (uterus didelfis). Uterus bikorniste her iki müller kanalı birleşmiştir ancak birleşme tam değildir. Bazen birleşme anomalisi öyle hafiftir ki sadece rahim üzerinde içeriye doğru bir çökme mevcuttur, buna arkuat uterus denir. Rahim içindeki oluşan patolojik bölmeye septum adı verilir ve yine müler kanalı birleştikten sonra birleşim bölgesinin kaybolamamasına bağlıdır. Bazen septum tüm rahimi hatta vajinayı kaplayabilir bazen de rahim tepesinde bir perde olarak kalır.

Rahim Anomalilerinin Klinik Önemi: Rahim anomalileri adet görememe (rahim yokluğunda) gibi şikayetlere yol açsa da daha ziyade gebelik komplikasyonları açısından önem taşımaktadır. Rahim anomalilerinin %25’inde obstetrik sorunlar ortaya çıkmaktadır. Rahim anomalilerinde genellikle rahim gebelikte gereken gelişimi gösteremez ve sonuçta düşük, dış gebelik, erken doğum, bebekte gelişme geriliği, geliş anomalileri ve hatta gebelikte rahimde kendiliğinden yırtıklar görülebilir. Rahimdeki septumlar da düşüklere ve erken doğuma neden olabilir. Bu olgularda tedavi cerrahidir. Müller agenezisinde genellikle rahim olmadığı için yapılacak bir tedavi yoktur. Sadece cinsel ilişkiyi mümkün kılabilmek için yapay bir vajina oluşturulabilir. Septum anomalisi histeroskopik olarak açılabilir, Diğer anomalilerde karından yapılacak anatomik düzeltme operasyonları uygundur

lk görülen adetten menopoza kadar üremeye yönelik her ay tekrarlayan hormonal değişiklik ve adet kanaması ile karakterize, özellikle genital sistem olmak üzere tüm organizmayı etkileyen periyodik değişikliklere mensturel siklus adı verilir. Mensturel siklusun 1. günü olarak adet kanamasının başlangıç günü kabul edilir. Mensturel siklus 28+/-7 gündür. Ortalama kanama süresi 5+/-3 gün kadar olup, bir dönem boyunca kaybedilen kan miktarı 30 ml. (20-80 ml.) civarındadır. İlk menstürasyon kanaması 13 (8-16) yaş civarında görülür. Menarştan (ilk adet) sonraki 12-18 aylık dönemdeki adetler genellikle düzensiz ve yumurtlamasızdır.

Normal bir adeti oluşturan 4 faktör vardır;

• Hipotalamus
  
• Hipofiz
  
• Yumurtalık
  
• Rahim
  

Bu faktörlerden herhangi bir aşamada oluşabilecek sorun karşımıza adet düzensizliği olarak çıkar.

Mensturel siklus bozukluklarını tanımlamak istersek;

• Oligomenore; 35 günden uzun aralıklarla oluşan düzensiz kanamalardır.
  
• Polimenore; 21 günden kısa aralıklarla oluşan düzenli kanamalardır.
  
• Hipomenore; Menstürel kanama miktarının az olmasıdır.
  
• Hipermenore; Menstürel kanama miktarının fazla olması, ancak süresinin normal olmasıdır.
  
• Menoraji; Menstürel kanamanın uzamasıdır.
  
• Metroraji; Düzensiz aralıklarla oluşan kanamalardır.
  
• Menometroraji; Düzensiz aralıklarla oluşan bol kanamalardır.
  
• Ovulasyon kanaması; İki adet ortasında görülen hafif kanamadır.
  
• Premenstürel kanama; İki adet kanamasının öncesinde görülen hafif kanamadır.
  
• Spotting; Lekelenme şeklinde kanamalardır. Sıklıkla rahim içi araç veya hormonal bozukluklara bağlıdır.
  
• Jüvenil kanama; Menarş veya hemen sonrasında görülen çoğunlukla yumurtlama sorunununa bağlı kanamadır.
  

Anormal vajinal kanamaları ikiye ayırmak mümkündür;

Organik nedenler

Disfonksiyonel uterin kanamalar

Organik nedenler; RIA (rahim içi araç, spiral) kullanımı, ilaçlar, abortus (düşük), ektopik gebelik (dış gebelik), trofoblastik hastalık, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği, kan, tiroit hastalıkları, vajina, dış genital, rahim ağzı ve rahimin kendisinden kaynaklanan kanamalardır. Rahim ağzından veya rahim içinden kaynaklı bir polip yapısı adet düzensizliğine neden olabilir. Yine rahimden kaynaklı myom yapısı da kanama yaratır, travmaya bağlı yırtıklar da bir diğer anormal kanama nedenidir. Tedavileri genellikle sebebe yöneliktir ve tanıları basit bir jinekolojik muayene ve ultrasonografi ile konulabilir.

Disfonksiyonel kanamalar organik bir nedene bağlı olmayan, normal dışı rahim kanaması olarak tanımlanabilir. Bu nedenle disfonksiyonel kanama tanısı, diğer kanama nedenleri dışlandıktan sonra konan bir tanıdır.

Adet düzensizliklerinin %90 kadarı anovulatuvar (yumurtlama fonksiyon bozukluğu) disfonksiyonel kanamalar olup bu tip kanamalar daha çok menarş sonrası ve menopoz öncesi görülürken, %10’u yumurtlamalı disfonksiyonel kanamalardır ve 30-40’lı yaşlarda görülür.

Disfonksiyonel kanamalar adet kanamalarının ya da miktarının veya her ikisinin birden bozulması ile ortaya çıkar.

Disfonksiyonel kanamaların tanısı endometriyal biyopsi ile konulmaktadır. Tedavi buna göre planlanır. Rahim iç zarı kalınlaşması olarak bilinen endometriyal hiperplazilerde bir diğer disfonksiyonel anormal vaginal kanama nedenidir.

Endometriyal hiperplazi; hormonal uyarılara bağlı olarak rahim iç zarı bezlerinde çoğalma ile karakterizedir. Özelliği anormal vajinal kanamalara yol açması ve kanser öncüsü lezyonlar olmasıdır. Basit, kompleks ve atipik hiperplazi olmak üzere 3 tipi vardır. Basit tip hiperplazide,rahim iç zarı kanseri riski %1 iken atipik hiperplazide bu oran %29’lara ulaşmaktadır. Menopozdaki kadınlarda gelişen endometriyal hiperplazinin kansere dönüşme riski menopoz öncesi hiperplazi gelişen kadınlardan 5-10 kat artmıştır. Endometriyal hiperplazili hastalar oligomenore, amenore (hiç adet görememe), polimenore, hipermenore, menoraji, metroraji gibi kanama düzensizliği yakınmaları ile başvurabilecekleri gibi şikayetsiz de olabilirler. Ancak sık görülen bulgu menometroraji (uzamış ve çok miktarda adet kanaması) dır. Özellikle menopoz öncesi semptomu olan kadınlarda mutlaka küretaj ile rahim iç zarı hakkında bilgi edinilmelidir. Biyopsi ile tanı konulan hiperplazilerin tedavisi hiperplazinin tipine, hastanın yaşına ve medikal durumuna göre farklılık gösterir. Üreme çağında ilaç tedavisi ön planda iken atipi gösteren hiperplazilerde ve menopoza yakın veya menopoz sonrası dönemde cerrahi tedavi ön plana çıkar. Bu cerrahi tedavi rahim ve yumurtalıkların çıkarılmasıdır.

Disfonksiyonel kanamaların tedavisinde amaç kanamayı durdurmak ve kanamanın tekrarını engellemektir. Tedavide hastanın yaşı, kanamanın yumurtlamalı olup olmaması gibi faktörler göz önüne alınarak ilaç seçimi ve tedavi süresi düzenlenir. Kullanılan ilaçlar genellikle östrojen, progesteron veya her ikisini de birden içeren hormonal ilaçlardır.

Premenstürel Sendrom (PMS) ;

Menstürel siklusun ikinci yarısında ortaya çıkan ve menstürasyonla birlikte ortadan kalkan bazı rahatsızlıkların günlük aktiviteyi engelleyecek ve tedaviyi gerektirecek boyutlarda oluşu premenstürel sendrom adını alır. Genellikle adet kanamasından 7-14 gün önce başlayan, kişisel farklılıklara göre değişik semptomlar kompleksi gösteren ve bu nedenle bir sendrom olarak adlandırılan PMS ilk olarak ruhsal yapıda dengesizlik ve ödem oluşumuna eğilim olarak tanımlanmıştır. PMS yaklaşık 200 kadar semptomu gösterilmiş olan bir psikonöroendokrin bozukluktur. Kadınların yaklaşık %30-50’sinde PMS vardır. Bu olayların %5-10’unda semptomlar çok şiddetli olabilmektedir. Genellikle 25-35 yaşlarında görülür. Ensık görülen şikayetler memelerde ağrı, vücutta su toplanması, karın şişliği, iştah değişiklikleri ve ruhsal değişikliklerdir. PMS tanısı koymak için bazı kişiler göz önünde bulundurulmalıdır.

• Şikayetler bir adet döneminin 2. yarısında ortaya çıkar.
  
• Adet döneminin ilk yarısında hiç şikayetsiz en az 1 haftalık dönem vardır.
  
• Şikayetler en azından ardışık 3 ay üst üste tekrarlamalıdır.
  
• Şikayetler günlük aktiviteyi engeller ve tedavi gerektirir.
  

Tedaviler genellikle şikayete yöneliktir ancak antidepresanlar, B6 vitamini, diüretikler, bazı hormonal ilaçlar ve bitkisel ilaçlara da tedavide başvurulabilir. Ayrıca egzersiz ve sıvı dengesinin ayarlanması, tuzun azaltılması da bir yöntemdir.

Dismenore :

Adet görme kadın organizması için fizyolojik bir olaydır, pek çok kadın adet gördüğü dönemde çeşitli organik ve psikolojik rahatsızlıklardan sıkça yakınmakta ve doktora başvurmakta iken bu dönemi belirgin bir şikayeti olmadan geçiren kadınlar da vardır. Bu farklılığın temelinde hiç şüphesiz kişisel metabolik, hormonal, psikojenik farklılıklar yatmaktadır.

Dismenore kelime anlamı olarak ağrılı adet görmeyi ifade etmektedir. Ancak periyodik olan bu ağrı bulantı, kusma, sık dışkıya çıkma, baş ağrısı, çarpıntı ve duygu durum bozuklukları ile beraber olabilmekte ve kadının günlük aktivitesini etkileyerek tedavi arayışına itmekte, özellikle çalışan ve okuyan kesimde iş günü kaybı ve devamsızlık nedeni olmaktadır. Yapılan çalışmalarda dismenore görülme sıklığı %3-90 oranında değişmektedir. Bu oran farklılıkları hekimlerin hastaların şikayetlerini patolojik ya da fizyolojik olarak değerlendirmede esas aldıkları kriterlerin ya da yargılarının farklılıklarından kaynaklanmaktadır. Yine de ortalama olarak %50 kadında farklı derecelerde dismenoreye rastlanmaktadır. Dismenoreyi 2’ye ayırarak incelemek uygundur;

1. Primer Dismenore
   
2. Sekonder Dismenore

1) Primer Dismenore: Özelliği herhangi bir pelvik patolojiye bağımlı olmadan oluşmasıdır. Genellikle 25 yaşın altında başlar. Ağrı genellikle adet kanamasından hemen önce veya kanamasıyla beraber ortaya çıkar ve genellikle 1-2 gün içinde kaybolur. Ağrı genellikle alt karın ve kasıklarda hissedilir. Sırt, bel ve uyluklara yayılır. %50 vakada bulantı, kusma gibi şikayetler eşlik eder ve 48-72 saat içinde sonlanır. Eşlik eden bir patoloji yoktur. Tedavisinde ağrı kesicilerden, kas gevşeticilere, doğum kontrol haplarından cerrahi olarak rahime giden sinirlerin harap edilmesi, akupunktur ve TENS (transkütanöz sinir uyarısı) e kadar bir sürü yöntem kullanılmaktadır.

2) Sekonder Dismenore: Başlangıçta adet dönemlerinin ağrısız olmasına karşın daha sonraki yıllarda, genellikle 25-30 yaş arası üreme döneminde adetlerin ağrılı olmasını ifade eder. Burada primer dismenorenin aksine ağrı nedeni organik bir lezyondur. Endometriozis, myomlar, endometriyal polip, geçirilmiş rahim enfeksiyonları, rahim içi araç kullanımı (spiral), rahimin pozisyon anomalileri, rahim ağzı yapışıklıkları gibi bir sürü sebep sekonder dismenoreye neden olabilir. Ağrı genellikle adet kanamasından 1 hafta kadar önce ortaya çıkar, adet kanamasına yakın 2-3 gün önce şiddetlenir ve adet kanaması ile birlikte azalmaya başlar. Ağrının karakteri sebep olan faktöre göre farklılık gösterir. Ağır endometriozis ve rahim ve tüplerin iltihabi hastalıklarında künt bir karakter gösterirken polip ve spiral varlığında kramp tarzındadır. Sekonder dismenore tedavisi nedene yönelik yapılır.Polikistik Over Sendromu:

PKOS (Polikistik Over sendromu) ilk kez 1938’de Stein ve Lev*enthall tarafından, adet bozukluğu, şişmanlık, tüylenme, yumurtalıklarda çok sayıda ancak küçük kistlerin varlığı ve gebe kalamama olarak tanımlanmıştır. Günümüzde PKOS tanımı da tartışılmakta ve bu sendromun aslında erkeklik hormonlarının yükselmesine bağlı kronik yumurtlama bozukluğu başlığı altında incelenmesinin daha uygun olduğu öne sürülmektedir. PKOS sebebi ne olursa olsun yumurtalıkların fazla erkeklik hormonu üretmesi olarak tanımlanabilir. USG’de yumurtalıkların minik kistlerle dolu olması yalnızca bir bulgudur ,tek başına bu sendromu oluşturmaz.

PKOS üreme çağındaki kadınların yaklaşık %3’ünde görülürken, normalden fazla kıllanması olan kadınların %75-90’ında görülür. PKOS’lu kadınların yarısından fazlasında kıllama artışı, yumurtlama sorunu ve kısırlık mevcuttur. Bunlardan başka kilo artışı, erkeksi karakterin artışı, adet düzensizliği de bulunur. PKOS’lu kadınların %30 kadarında ise belirgin bir patoloji görülmez. PKOS’lu hastaların yaklaşık yarısında insülin direnci ve glukoz intoleransı mevcuttur. Bu hastalar obesite ve şeker hastalığına yatkındırlar.

Tanı hastanın klinik tablosu, hormon laboratuar değerleri ve ultrasonografi ile konulur. USG’de özellikle yumurtalık dış yüzeyine yakın çok sayıda küçük folliküller vardır. USG’de tek kesitte 10 veya daha fazla 2-10 mm. çaplı folliküller vardır.

PKOS’un tedavisi hastanın gebelik isteyip istememesine göre planlanır. Gebelik istenmiyorsa rahim içine kronik uyarı yapan östrojen uyarımı engellenmelidir. Bunun için aralıklı progesteron veya doğum kontrol hapları kullanılır. Özellikle kıllanma artışı olan hastalarda doğum kontrol hapları kullanılmalıdır. Gebelik isteyen hastalar genellikle yumurtlama tedavisine iyi yanıt verirler ve kullanılacak ilk ilaç klomifen sitrattır. Diğer bir tedavi seçeneği cerrahidir ve laparoskopik olarak bu minik kistler yakılabilir.

Hirsutismus (Normalden fazla kıllanma):

Hirsutismus kadınlarda olmaması gereken bölgelerde, özellikle vücudun orta hattında kıllanma olması demektir. Yani erkek tipi kıllanmadır. Hipertrikozis ise tüm vücutta yumuşak ince kıllardaki genel artışı ifade eder. Kıllanma genellikle yüz (şakaklar, çene, bıyık) meme başı etrafı, her iki meme arası, göbek çevresi, uyluk iç yanı, sırt, kalçalar, dış genital organlar gibi erkeklik hormonlarına duyarlı bölgelerde yoğundur. Bu kıl dağılımının klinik olarak ifadesinde farklı skorlama sistemleri tanımlanmıştır. Bunlardan en yaygın olarak kullanılan Ferriman Gallway skorlamasıdır.

Aşırı kıllanma görülen kadınların çoğunda hormonal bir sorun yoktur. Bu sorun idiyopatik (sebebi bilinmeyen) hirsutizm olarak adlandırılır. Bu hastalarda normal yumurtlamalı adetler vardır ve kandaki erkeklik hormonları değerleri normaldir. Genellikle kıllanma nedeni kıl köklerinin normal düzeydeki erkeklik hormonlarına karşı duyarlılık artmıştır.

Klinik tablonun başlangıcı, semptomların ağırlığı ve gelişme hızı aşırı kıllanmanın sebebine ışık tutar. İlk adet öncesi başlayan ve yavaş ilerleyen bir tablo genellikle iyi huylu yumurtalık ve böbrek üstü bezi patolojilerinin ifadesidir. Buna karşı ani başlangıç ve hızlı ilerleme bir tümör ifadesidir. Erkeklik hormonu fazlalığı bulgularının yanında hiç adet görememe de varsa seksüel gelişme anomalisi aranmalıdır.

Hormonal değerlendirmede hedef aşırı erkeklik hormonu salgısına neden olan etkenin tümör olup olmadığı ve hormon salımının kaynağının belirlenmesidir.Tedavide hedef yumurtalık ya da böbrek üstü bezi kaynaklı erkeklik hormonlarının azaltılmasını sağlamak, bu hormonların yağ ve cilt düzeyinde dönüşümünü engellemek veya azaltmaktadır. Tedavi erkeklik hormonu kaynağına ve niteliğine göre farklılık gösterir. Sebep tümör ise ameliyat şarttır. Diğer durumlarda bu hormonları baskılayıcı ilaçlar kullanılır. Ancak tedaviden sonuç alınması uzun zaman gerektirir. Çünkü kıl gelişimi uzun bir dönemde oluşur. Bu nedenle tedavi sonuçlarının klinik olarak görülmesi 6-12 ay sürebilir. Hirsutizm olgularında hormon baskılanması sağlandıktan sonra mevcut fazla kıllar epilasyonla yok edilebilir.

Rahim sarkması nadiren (%2) gençlerde ve doğum yapmamış kişilerde görülebilse de ortaya çıkmasındaki en önemli neden vajinal doğumdur. Çok sayıda doğum, iri bebek doğurma, müdahaleli doğum, doğumda oluşan perine yırtılmaları, karın içi basıncını artıran kronik öksürük, aşırı şişmanlık etkenlerdir. Şikayetler genellikle menopoz ve sonrası dönemde ortaya çıkar. Sebep olarak hormonların azalması ve yaşa bağlı olarak gerginliğin kaybolması gösterilebilir.

Rahim sarkmasına vajinanın ön ve arka duvarının da gevşemesi ve hastanın eline kitle imiş gibi gelmesi eşlik edebilir. Özellikle mesanenin vajina ön duvarından vajinal boşluğa doğru sarkması sistosel adını alır ve eşlik eden idrar torbası kanalı sarkması (üretrosel) da varsa hasta öksürüp, hapşırma gibi karın içi basıncı artıran her durumda idrar kaçıracaktır. Buna stress incontinans adı verilir. Sistosel ve üretrosel ileri seviyede ise mesanenin tam boşaltılamaması, sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları gibi şikayetler de eşlik edebilir.

Rektosel rektumun vajina arka duvarından vajina boşluğuna doğru fıtıklaşmasıdır. Oluşan keseleşme nedeniyle dışkılama zorlaşabilir. Hasta büyük tuvaletini vajinadan elle yaptığı bası ile gerçekleştirdiğini ifade edebilir.

Enterosel rahim arkasındaki culde sac denilen bölgenin vajina arka duvarının kas yapısından vajinal boşluğa fıtıklaşmasıdır. Fıtık kesesinde genellikle ince barsak vardır. Büyük enteroseller vajinada basıya neden olur.Tüm bu pelvik gevşeklik formları muayene ile tanınabilir, birkaç istisna hariç tedavi çoğunlukla operasyondur.

Rahim sarkmasının dereceleri vardır. 1. derece sarkma en hafif olan form iken 4. derece sarkmada rahim tamamen dışarıya çıkmıştır. Komplikasyonları akıntı, anormal kanamalar, dışarı çıkan rahim ve civarında yara ve enfeksiyonlar, idrar yolu enfeksiyonu, böbrek toplayıcı kanallarının sıkışmaya bağlı tıkanıklığı ve böbrekte genişleme olarak sayılabilir. Çok ihmal edilmiş vakalar böbrek yetmezliğine kadar gidebilir.

Rahim sarkması gelişen kadınlarda hasta bası hissi, dolgunluk hissi, vajinada ele gelen kitle, sık idrara çıkma ve idrar kaçırma şikayeti ile başvurur.

Vajinal kubbe sarkması genellikle vajinal yoldan yapılan rahim alma ameliyatından sonra gerçekleşir.Doğum travması nedeniyle vajinal giriş ve makatta yakın bölgede (perine) yırtıklar meydana gelebilir. Perine incelir ve gevşer, pelvik taban kası fonksiyonu kaybeder, vajinal giriş genişler. Bazen yırtıklar küçük olabilirler ancak makat kaslarını da içine alan yırtıklar meydana gelebilir, kadın gaz ve dışkı kaçırabilir. Tüm bu sorunların tek tedavisi pelvik taban anatomisine uygun olacak biçimde yırtıkların düzeltilip vajinanın cerrahi olarak daraltılmasıdır.

Pelvik gevşeme şikayeti olan tüm kadınların %15’i plastik cerrahi girişime gereksinim duyar. Cerrahi girişim için bir risk taşımayan hastalarda ameliyat tercih edilmelidir. Ancak hastamın kişiliği, sosyokültürel durumu, mesleki yaşamı ve cinsel hayatı da tedavi tercihini belirlemede etkili olmaktadır. Cerrahi tedavi uygulanamayan ileri yaştaki kadınlarda veya cerrahi tedaviyi tercih etmeyen kişilerde geçici çözümlerle şikayetlerin giderilmesine çalışılır.

Rahim sarkması ilaçla tedavi edilemez ancak pesser denilen vajinadan uygulanan halkalarla hastanın şikayeti azaltılıp pelvik tabana destek sağlanabilir. Operasyon ve anestezi riski yüksek olan yaşlı kadınlarda, cerrahi girişimi reddeden hafif ve orta derecede sarkması olan hastalarda ya da sarkan rahimde oluşan yaraların bir süre tedavi olmasını sağlamak amacıyla ameliyat öncesi hazırlık döneminde pesserler kullanılabilir. Pesserler uzun süreli kullanımda 2 ayda bir çıkartılmalı, temizlenmeli vajina iritasyon ve yaralar yönünden kontrol edilmelidir. Menopozdan sonra kullanılıyor ise östrojenli kremlerle birlikte kullanılmalı veya ağızdan östrojen içeren ilaçlar verilmelidir. Medikal olarak yapılacak diğer önlemler hastanın kilo vermesi, mevcut kardiyovasküler veya akciğer hastalığının düzeltilmesi, sigaranın bırakılması, uygun kişilerde egzersiz ile (kegel egzersizi) pelvik taban kaslarının güçlendirilmesidir.

Rahim sarkmasında tercih edilecek operasyon şekli rahimin vajinal yoldan çıkartılması ve eşlik edebilecek sistorektoselin düzeltilmesidir. Genç yaştaki hastalarda rahim kalması arzu ediliyor ise laparoskopik veya açık olarak rahim karın önduvarına asılır.

İdrar Kaçırma:

Klasik deyimi ile üriner inkontinans istemsiz idrar kaçırma için kullanılan bir deyimdir. Üriner incontinans basit olarak 3 tipe ayrılabilir.

• Stress incontinans
• Urpe incontinans (sıkışma inkontinansı)
• Over flaw incontinans (taşma inkontinansı)

Stress incontinans: Klasik deyimle üriner incontinans idrar kaçırma için kullanılan bir deyimdir. Basit olarak 3 tipe ayrılır; stress incontinans, urge incontinans (sıkışma incontinansı), overflow incontinans (taşma incontinansı). Stress incontinansın en önemli nedeni normal vajinal doğumda pelvik kasların ve mesane boynu açısının yer değiştirmesine bağlı olarak karın içi basıncını artıran herhangi bir aktivitede; öksürme, hapşırma, gülme, uzun yol yürüme gibi aktivitelerde istemsiz olarak idrar kaçırmadır. En önemli sebebi çok sayıda ve zor doğumlardır. Tedavisi sadece stress incontinansı kapsıyor ise cerrahidir.

Urge incontinans: Aciliyet incontinansı demektir. Mesanenin kendisinden kaynaklanmaktadır. İdrar yolu enfeksiyonu ve yangılarında mesanenin radyasyona maruz kaldığı durumlarda, mesane taşı, büyük myomlar gibi büyük kitlelerin mesaneye baskı yaptığı durumda, gebelikte, kullanılan birtakım ilaçlarda (diüretikler gibi), bazı nörolojik bozukluklarda (MS hastalığı gibi) ya da psikolojik sebeplerle bu tip incontinans görülebilir. Bazı vakalarda stress incontinansı ile birlikte görülür. Buna miks incontinans denir.

Taşma incontinanı: Dolup taşma şeklinde idrar kaçırmadır. Mesane burada büyük, gevşek bir torba gibidir. Mesane kasının aktivitesi ya hiç yoktur ya da çok azdır. En sık nedenleri arasında cerrahi operasyonlar, herpes virüsüne bağlı ağrılı durumlar, kullanılan antidepresanlar ve başka ilaçlar, epidural anestezi, idrar yolu enfeksiyonları pelvik kitleler ve demans sayılabilir. Fonksiyonel incontinans daha ziyade geri dönüşümlü olan bir tür idrar kaçırma şeklidir.

Üreme kapasitesinin istek dışı azalması infertilite adını alır. Başka bir ifade ile doğum kontrol yöntemi kullanmadan düzenli bir cinsel yaşama rağmen 1 yıl süreyle gebelik oluşmamasına infertilite yani kısırlık adı verilir. Genellikle sterilite terimi de infertilite anlamında kullanılmaktadır. Ancak sterilite üreme kapasitesinin tümüyle kaybını ifade eden bir terim olup infertil grubun küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. Ortalama olarak evli çiftlerin %15’i infertildir. Kadınların yaklaşık 1/5’i infertilite nedeniyle doktora başvurmaktadır. Normal bir gebeliğin gerçekleşebilmesi için aşağıda sıralanan temel koşulların bir arada ve eksiksiz olması gereklidir:

• Yeterli miktarda üreme kapasitesi içeren spermlerin vajinaya bırakılması: Bunun için normal bir sperm yapımı, ejekülasyon ve cinsel ilişki gereklidir.
• Vajinaya bırakılan spermlerin rahim ağzındaki mukus bölgesine yapışması ve rahim ağzı kanalına geçmesi
• Yumurta ve spermin birleşmesinde mekanik bir engelin bulunmaması yani tüplerin açık olması
• Döllenebilir özellikte yumurta olması: Bunun için normal yapıda follikül içeren yumurtalıklar ve follikül yapımı için normal denge gereklidir.
• Spermin yumurtayı dölleyebilmesi: Burada özellikle immünolojik mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir.
• Döllenmiş yumurtanın rahime yapışması: Burada yine sağlıklı bir rahim iç zarı yapısı, hormonal immün denge varlığı söz konusudur.
• Oluşan embriyonun gebelik boyunca gelişimini sürdürmesi için uygun bir rahim iç zarı ve rahim kavitesi gereklidir.



Yukarıdaki tüm koşulların normal olmasına rağmen endometriyozis veya henüz açıklayamadığımız bazı faktörlerden dolayı gebelik oluşmayabilir.

İnfertil çiftlerin değerlendirilmesi konusunda bazı faktörlerin üzerinde durulması gerekir. Bu faktörlerin başında yaş faktörü gelmektedir. Yaş ilerledikçe üreyebilirlik oranı azalmaktadır. Kadınlarda gebelik için en uygun dönem 24 yaş civarıdır. Gebelik olasılığını gerek yaş ve gerekse zaman faktörü açısından değerlendirdiğimizde şu sonuçlara varabiliriz:

Yaşları 25’ ten genç olan çiftlerde infertilite tetkiklerine başlamak için 2 yıl beklenebilir.

Yaşları 30’ dan genç olan çiftlerde infertilite tetkiklerine başlamak için duruma göre 6 ile 12 aylık bir sürede gebelik oluşmamış olması kabul edilebilir. Bu yaklaşımla daha fazla beklemeden çiftlerin tedavisi açısından zaman kazanılmış olur.

Öte yandan infertilite tedavisinde bir tedavi protokolünü primer infertilitelerde en az 6 ay sekonder infertilitelerde 3-6 ay sürdürmek gerekir.

İnfertil Çiftin Değerlendirilmesi:

İnfertil çiftin değerlendirilmesinde hedef öncelikle infertilite neden veya nedenlerinin ortaya konulmasıdır. İnfertil çiftin değerlendirilmesinde temel kural erkek faktörünün öncelikle araştırılması, yani spermiogram yapmaktır. Kadına ait testlerin çoğunluğu kadının adet döngüsü günleriyle ilişkilidir. Erkekte döllenme için zamanlama önemli değildir. Ancak günümüz bilgisine göre kadın ayda bir yumurtlar ve bu yumurtanın 18 saatlik döllenebilirlik süresi vardır.

İnfertil çifti nasıl değerlendirmeliyiz: Bazı infertil çiftlerde iyi alınan bir öyküyle dahi infertilite nedenini ortaya koymaya yeterlidir. Örneğin erkekte iktidarsızlık oluşu veya erkeğin denizcilik gibi bir mesleğe sahip olup çiftin beraber olma sürelerinin az olması, ilişki sonrası vajinanın yıkanması veya ilişki için kayganlaştırıcı maddelerin kullanılmasının öyküyle ortaya konması sorunu çözecektir.

İnfertilite Faktörlerinin Araştırılması:

Erkek faktörü; İnfertil çiftin değerlendirilmesinde öncelik sırası erkek faktörünün araştırılmasıdır. Erkek faktörünü ortaya koyan önemli testler spermiogram, post coital test, antisperm antikorlarının ölçümü ve spermin dölleyebilme yeteneğinin testleridir.

Kadında Faktörü: İnfertiliteye neden olan en önemli etken ovulasyon yani yumurtlama faktörüdür. Adet döngüsünde yumurtlamayla sonuçlanan yumurtalık gelişimi ve yumurtlama sonrasında gelişen dönem birlikte ovulatuvar faktörü oluşturur. Kadında follikül gelişmemesi veya gelişmesinde bozukluk olması sonucunda yumurtlama olmamasına anovulasyon denilir. Normal follikül gelişimini aksatıp anovulasyon yani yumurtlama olmamasına sebep olan sorunlar şunlardır: stress, akut stress, ağır nevroz ve psikozlar, ruhsal hastalıklar, şişmanlık (genellikle 90 kiloyu aşan obez kadınlarda yumurtlama bozukluğu sıktır), aşırı egzersiz, beyinden kaynaklanan birtakım problemler, prolaktin hormonunun aşırı artmış olması.Yumurtlama kaynaklı yumurtlama problemlerinin en sık görüleni polikistik over sendromudur.Yumurtalığa ait tümörler de yumurtlamaya engel olabilir. Tiroid hastalıkları, hem tiroidin az çalışması hem de fazla çalışması yumurtlama bozukluğuna yol açabilir. Böbrek üstü bezi hastalıkları, karaciğer hastalıkları ya da sebebi bilinemeyen bir yumurtlama problemi çiftin çocuk sahibi olmasına engel olabilir. Bu hastaların çoğu yumurtlama yani ovulasyon tedavisine cevap verebilirler.

Tüplere ait faktörler: Tüpler sadece yumurta, sperm ve döllenmiş yumurtaya geçit veren basit bir yol değildir. Tüpe ait epitelin silia denen parçacıkları epitel hücrelerinin salgıları ve enzimatik aktiviteleri, tüp içindeki ortam, kas tabakasının aktivitesi yumurtanın yakalanmasında spermin taşınmasında döllenmede ve döllenmiş yumurtanın taşınmasında aktif rol oynar.

Rahim faktörü: Rahimin doğumsal anomalileri, rahim içi yapışıklıklar, myom, polip, özellikle tüberküloz gibi enfeksiyonlar, endometritler ve kanser gibi patolojiler rahim faktörünü oluştururlar. Bu şekilde gerek rahimin duvarı, gerekse rahim boşluğunu ilgilendiren problemler infertiliteye neden olabilmektedir. Bu tür anomaliler oluşan gebeliğin tutunmasını engelleyebildiği gibi tutunmanın kötü olmasına veya tutunma sonrası gelişimin aksamasına da neden olabilir.

Nedeni Açıklanamayan İnfertilite:

İnfertilite nedeni olarak bilinen tüm faktörlerin araştırma sonrası infertilite nedeni ortaya çıkarılamayan ve buna karşılık en azından 2 yıl süreyle çocuk sahibi olamayan çiftler bu gruba girerler. Bir çifti nedeni açıklanamayan infertilite grubuna sokmak için bazı kriterlere gerek vardır. Normal bir öykü ve normal bir fizik muayene, yeterli cinsel ilişki sıklığı, en az 3 kez normal spermiogram, düzenli yumurtlamalı adetler, yumurtladıktan sonra geçen sürenin (bir sonraki adete kadar geçen sürenin) 12 günden uzun olması, normal hormonal profil, normal HSG, laparoskopi ve histereskopi bulguları ve bunlara rağmen infertilite süresinin bir yılı aşması.

İnfertilitede Tedavi:

İnfertil bir çiftin tedavisine başlamadan önce en önemli kural infertilite nedeni veya nedenlerinin doğru bir şekilde ortaya konması, daha sonra da etkin tedavinin seçilip uygun bir sürede uygulanmasıdır. İnfertilitede tedavi programı çifte anlatılmalı, tam bir başarı sağlanamayacağı, tedaviyle şansın artacağı belirtilmelidir. Bunun yanında infertilite tedavisinin sabır gerektiği de hatırlatılmalıdır. Bir infertil çiftin tedavisi sırasında şu genel prensipler unutulmamalıdır:

• İnfertilite nedeni veya nedenlerinin tanısı konmalıdır.
• İnfertilite etkenine yönelik uygun tedavi seçilmelidir.
• Seçilen tedavinin sonucunu görmek için en az 3-6 ay boyunca devam edilmelidir.
• Tedavi süresince hekim, hasta, laboratuvar işbirliğinin güvenilir ve uyumlu olması sağlanmalıdır.
• Tedavinin hiçbir zaman tam çözüm sağlayamayacağı ancak doğurganlık şansını artırmaya yönelik olduğu çifte anlatılmalıdır.
• Tedavi de çiftin yaş faktörü tedavi uygulayabilme yeteneği dikkate alınmalıdır.
• Tedavi süresince gerek ilaç ve gerekse laboratuar takipleri açısından ölçülü davranılarak gereksiz harcamalardan kaçınılmalıdır.
• Bütün bunlar daha en başta çifte uygun ve geniş şekilde anlatılmalıdır.

Yapay Döllenme (İnseminasyon – Aşılama):

Spermlerin bir pipet aracılığı ile kadın genital sistemine verilmesidir. Günümüzde en yaygın olarak kullanılan yöntem intrauterin inseminasyon adıyla da bilinen aşılama metodudur. Erkek ejekülatının rahim içine verilmesi için çeşitli özel kataterler kullanılır. Kullanılan sperm taze olmalı, yeni verilmiş olmalı ve birtakım işlemlerden geçirilmiş olmalıdır ki buna genellikle sperm yıkanması adı verilmektedir. Ejekülat bazı işlemlerden geçirilerek hem hızı artırılır hem daha konsantre hale getirilir.

Aşılamanın zamanlaması; Yumurtanın 24 saat yaşadığı ve bunun da ilk 12 saatte döllenme yeteneğinin oldukça yüksek olduğu ifade edilmektedir. Diğer taraftan spermin kadın genital sisteminde ortalama 48 saat kadar canlı kalabildiği bilinmektedir. Bu nedenle yumurtlama takibi ile muhtemel yumurtlama günü belirlenmelidir. En sık olarak ultrason ile follikül takibi yapılmaktadır. Follikülometride döllenme ihtimalinin en fazla yumurtlamadan 3 gün öncesi ile yumurtlama günü arasındaki dönem uygulanan aşılamalarda olduğu görülmüştür. En fazla gebelik oranı ise yumurtlama günü yapılan aşılamalarda görülmektedir.

Cinsiyetin Belirlenmesi: Cinselliğin en önemli konularının başında kadın ile erkeğin cinsiyetinin belirlenmesi son yıllarda genetik biliminin ilerlemesi ve hormon araştırmalarının ulaştığı yüksek düzey sonucu artık daha kesin olarak yapılabilmektedir. İnsanın cinsiyetinin kesin olarak belirlenmesi için 8 düzeyde saptanması gerekir.

1. Kalıtım – Kromozomlar
2. Erkeğin veya Kadının Yumurtalarının Yapısı – Hormon Bezleri
3. Kadın ve Erkekte Bulunan Cinsel Hormonların O Cinse Uygun Değerlerde Olması – Endokrin sistem
4. İç Cinsel Organların Cinse Uygun Olması
5. Dış Cinsel Organların ve Kıllanma Gibi İkincil Cinsel Karakterlerin Yukarda ki Bulgulara Uyması
6. Beyin Dokusunda Cinsel Merkezde Cinse Has Farklılaşmanın Oluşması
7. Doğumda Tam Gelişmiş Olan Dış Cinsel Organlara Bakarak Saptanan Cinsiyet
8. Kişinin Kendini Cinsel Açıdan Nasıl Gördüğü yani Cinsel Kimlik

Bugünkü bilgilerimize göre bir kişiye sen kadınsın veya erkeksin diyebilmek için yukarda ki 8 değerlendirme bulgusunun kesinlikle o cinse uygun olması gerekir. İnsanın üremesi biri dişi diğeri erkek 2 üreme hücresinin varlığını gerektirir. Burada değindiğimiz tüm bu ilmi açıklamalar ve etkenler içerisinde kişinin cinsiyetinin oluşmasında en önemli etken cinsel kimliktir. Cinsel kimlikte sarsıntılar, şüpheler, yanlış yetiştirme ve değerlendirmeler, kişinin ruhsal dengesinde cinsel davranışlarında sapmalar veya bozuklukları ortaya çıkaracaktır.

Ailenin veya yakın çevrenin yetişen çocukta cinsel kimlik oluşumunda etkisi çok büyüktür. Bir çocuk doğunca görünen dış cinsel organlarına göre cinsiyet saptanır. Pek çok ülkede olduğu gibi ülkemizde takılan isimde, yatak çarşafının renginden alınan oyuncaklara kadar erkek veya kıza yakın davranış kalıplarının desteklenmesiyle diğer cinsle arasında farklar yaratılmaya başlanır. Bebeklik çağından sonra ufak çocukluk çağında çocuk kendisini giderek erkeklik veya dişilikle özdeşleştirecektir. Bu nedenle bu ufak yaşlarda kızları erkek çocuk gibi giydirip erkek oyunları oynatmak çok sakıncalıdır. Anne babalar bu noktayı çok ciddiye almalı şakacıktan bile bu yanlış davranışları birkaç defa dahi olsa tekrarlamamalıdırlar.

Cinsel kimliğin özellikleri ilk önce 2-4 yaşları arasında yerleşir. Çocuğun dış cinsel organları açısından cinsiyetinin kesinliğinde şüphe varsa hemen bu konuda uzmanlaşmış hekimlere başvurulmalıdır. Aile içinde anne baba arasındaki davranışların dahi çocuğun kadınsı veya erkek tipli davranışlara alışmasının neden olduğu araştırmalarda ortaya çıkarılmıştır. Cinsel kimlik açısından kişinin gelişmesinde en önemli evre ergenlik çağıdır. Ergenlik çağında kız veya erkeğin her cinsel davranışı kendi cinsel kimliğinin bir tür sınavıdır. Bu ilişkilerde önemli olan kişinin dişiliğini veya erkekliğini ilişkide bulunduğu kimselere veya çevresine gösterme biçimidir. Diğer bir deyimle ne kadar dişi veya erkek olduğudur. Cinsiyeti dolayısıyla cinselliği sadece biyolojik bir çerçeve içine indirgeyerek bakmak yetersiz kalır. Cinsellik ve cinsiyet olgusunun kişisel ve ruhsal boyutu göz önünde bulundurulmalıdır. Cinsel kimliği kişinin kendi değerlendirmesine bırakmamak büyük bir yanılgıdır.

Özetleyecek olursak cinsel kimlik bir insanın kendisini erkeklik veya kadınlıkla özdeşleşmesidir. Cinsel işlev bozuklukları veya diğer bir deyimle fonksiyonel cinsel bozukluklar en çok rastlanan cinsel sorunlardır. Sık rastlanılmasına karşılık tedavisi mümkün olan hastalıklardır. Cinsel işlev bozukluklarının başında erkekte erken boşalma, kadında ise orgazm olamama ve vajinismus gelmektedir. Eskiden cinsel sorunları “frijit kadın” ve “iktidarsız erkek” olarak tanımlarlardı. Artık bu deyimler terk edilmiş cinsel işlev bozuklukları ayrıntılı olarak ele alınmıştır.

Cinsel İşlev Bozukluklarının Nedenleri:

Cinsel işlev bozukluklarının nedenleri üzerinde son 40 yıl içinde geniş araştırmalar yapılmıştır. Bazı nedenlere ulaşılsa da bu, kişide neden bu sorunun birdenbire oluştuğunun kesin bir cevabı verilememektedir. Bazen eşlerden birinin olumsuz ve farkında olmadan yaptığı bir davranış birden bire kendinde veya eşinde işlevsel cinsel bozukluğun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Çoğu zaman eşler böyle bir durumun farkında bile değillerdir. Bazen eşlerden birinde başlayan bir bozukluk diğer eşi etkilemekte, eşinde daha farklı bir cinsel işlev bozukluğun ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Genelde orgazm olamama şikayeti ile gelen çiftlerle konuşma sonucunda erkekte de erken boşalma sorunu olduğu ortaya çıkmaktadır. Sorunu tedavi ederken doğal olarak nedenleri araştırılır. Cinsel işlev bozukluklarının en önemli etkenleri arasında fizyolojik ve fiziksel nedenleri, bilgisizliği, teknik cinsel bilgi eksikliğini, ruhsal nedenleri, cinselliğe korku, başarısızlık korkusu, eşte karşı cinse karşı yeterli olamama korkusu, kişilik ve şahsiyet çatışmaları ve cinsel sorunları konuşamama ve tartışamama gibi nedenleri sıralayabiliriz.

Cinsel İşlev Bozukluklarının Fiziksel Nedenleri:

Bu fiziksel nedenlerin başında genellikle kadınlardaki gebelik, doğum ve yaşlanmaya bağlı menopozla ilgili fizyolojik değişimler gelir. Burada unutmamamız gereken en önemli nokta her gebelik ve doğumda böyle bir cinsel işlev bozukluğunun her zaman gelişmediğidir. Aynı zamanda her menopoza giren kadın da cinsel işlev sorunu yaşayacağı endişesinde olmamalıdır. Menopozda bazı kadınlar gebe kalma korkusu olmadan cinsel ilişkiye girdiği için cinsellikten eskiye göre daha fazla zevk almaktadırlar. Bu durumların dışında trafik kazaları ve onun getirdiği kırıklar ve diğer hastalıklar birçok fiziksel rahatsızlık getirmekte ve kişide bunlara bağlı olarak cinsel işlev bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Ülkemizde trafik kazalarının çokluğu ve bu sorun oluşturması büyük etkendir. Beş yıl öncesinin verilerine göre 2005 yılı ilk 6 ayında trafik kazasında yurdumuzda ölenlerin sayısı 1080, yaralananların sayısı ise 1000 lerle ifade ediliyor. Hele omurilik sakatlanmalarından sonra belden aşağı felçlerle ilgili pek çok insanımızın cinsel yaşamı bitmektedir. Kazalar dışında birçok cerrahi girişim, uyuşturucu maddelerin kullanımı cinsel işlev bozukluklarının temel nedenleri arasındadır. Bu arada ilaçlara alerjik reaksiyonlar ve prezervatif gibi araçlara karşı oluşan allerjik reaksiyonların da olduğu unutulmamalıdır. Burada vurgulanması gereken nokta bu rahatsızlıkları olan herkeste birtakım cinsel sorunların her zaman ortaya çıkmayacağıdır. Cinsel işlev bozukluklarının oluşmasında en önemli nedenlerin başında yetersiz uyarım ve yetersiz teknik cinsel bilgi gelir. Birçok tecrübesiz genç bilgi eksikliğinden ne yapacağını bilemez. Bilgi çağı dediğimiz günümüzde internet gibi olanakları da düşünürsek bilgiye ulaşamamak çocuksu bir davranış, bir belirsizlik gibi gelebilir. Bir türlü nelerden çekindiklerini nelerden korktuklarını bazen kendileri de bilmez ve eşlerine de söyleyemezler. Cinsellikte nasıl uyarılacaklarını, nasıl uyaracaklarını ne tam bilirler ne de ne istediklerini ifade edebilirler. Bu beceriksizliğin, acizliğin altında yine yanlış yetiştirilme vardır. Gençleri cinsel konularda cahil denecek kadar bilgisiz bırakmakla ne amaçlanır. Bunu sağlayabilmek için yaşlıların getirdiği yasaklar, oluşturdukları tabu ve günah korkusu ile neredeyse gençleri hadım etmenin kime ve neye faydası vardır? Bu soruyu bir seks bilimcinin anlaması mümkün değil. Cinsel işlevsel sorunlarla gelenlerde aile baskısının olumsuz sonuçlara yol açtığını görüyoruz. Bu bilgisizlik nedeniyle ön sevişmenin başarısız olduğunu duyuyoruz. Eşlerin kendiler için yeterli bir ön sevişmeyi öğrenmesi bile birçok sorunu ortadan kaldırabiliyor. En önemlisi cinselliğin sadece cinsel birleşme olmadığı, sevişmenin ne kadar önemli olduğu hatta yalnızken dahi uzun uzun giyinik hatta yarı giyinik sevişme onları daha düzeyli bir cinselliğe yönlendirecektir.

Konuşamama ve İletişim Sorunları:

Cinsel işlev bozukluklarının ortaya çıkma sebebinin aşağı yukarı hepsinde konuşma, iletişim veya diğer bir deyimle konuşamama sorunları vardır. Eşler arasındaki başarılı ve devam ettirilebilen ilişkilerde her iki eşin toplumsal, fizyolojik, ruhsal ve cinsel gereksinimlerinin dengeli bir biçimde sağlanması gerekir. Cinsel işlev bozukluğu olan kimselerin kendilerinin ve eşlerinin doktora geldiklerinde çok gerilmiş oldukları görülür. Bu gerginlik sorunları konuşamamaktan, tartışamamaktan dolayı ilişkiyi cinsel boyutlar dışında da zedeler.

Hastalıklar ve Cinsel İşlev Bozuklukları:

Birçok bedensel hastalık cinsel işlev bozukluklarına sebep olabilir. Bu işlev bozuklukları bazen birdenbire bazen yavaş yavaş oluşur. Gerçek anlamda bir cinsel işlev bozukluğu yoktur fakat hastalığın getirdiği bedensel ve ruhsal sorunlar bir cinsel sorun oluştmaktadır. Cinsel işlev bozukluğu yaratan hastalıkların başında nörolojik hastalıklar gelir. Örneğin felç durumlarında veya omuriliğin zedelendiği iş ve trafik kazalarında çok önemli cinsel işlev bozuklukları görülmektedir. Kadınlarda en büyük sorun cinsel birleşmeye geçse de his kaybı nedeniyle zevk duyamamasıdır. Bu tür hastalıkların bazısında istemsiz üst bacak kasılması birleşmeyi zorlaştırır veya birleşme hiç olmaz. Kafaya alınan darbe sonucu bazen libido azlığı görülürken, bazı kimselerde libido artması görülebilir. Beyindeki damar tıkanmaları ve beynin alt kısım kanamalarında da hastalığın ağırlık derecesine göre cinsel işlevde zayıflama veya kaybolma saptanabilir. Ayrıca MS denilen Multipl Skleroz hastası kadınlarda cinsel istek azlığı ve orgazm olamama sorunu ortaya çıkmaktadır. Şeker hastalarında cinsel işlev bozukluklarının görülmesi  eskiden beri bilinmektedir, kronik eklem romatizması, guatr hastalığı, böbrek yetmezliği, kalp yetmezliği başta olmak üzere birçok kalp hastalığı, prostat büyümesi ve kanseri, testis kanseri, kadınlardaki cinsel organ tümörleri ve kanserleri, şizofreni, depresyon gibi pek çok hastalık cinsel işlev bozukluğuna neden olmaktadır.

Orgazm Olamama ve Orgazm Sorunları:

Her kadın her cinsel birleşmede orgazma ulaşıyor muyum, ulaşmıyor muyum çabasına girmiş, ulaşamayanlar uzun tedirginlik devresi yaşamışlardır. İstatistiklerden bilindiği gibi her birleşmede orgazma ulaşan kadınların sayısı azınlıktadır. Kadında orgazm olmama hali veya diğer bir deyimle orgazm sorunu veya orgazm güçlüğünün cinsel soğukluktan farklı bir olgu olduğunu artık biliyoruz. Cinsel soğuklukta kadının cinsel içgüdüsü yok gibidir. Cinsellikle ilgili davranışları itici bulur. Orgazm güçlüğünde ise cinsel istek vardır ve bunlar cinsel uyarılırlar, cinsel uyarılardan heyecan duyarlar. Yeterli uyarıldıkları halde doruk noktaya varmakta güçlük çekerler. Orgazm, cinsel zevkin doruğuna verilen isimdir. Orgazm, dışkılama, idrar yapma gibi öğrenilebilen bir reflekstir. Kadının orgazm olamama haline anorgazmi denilmektedir. Kadının orgazm olamamasındaki önemli etkenler, cinselliği aşağılayan bir çevrede yetişmiş olmak, eşle olan iletişim bozukluğu ve cinsel teknikte bilgi yetersizliğidir.

Vajinismus:

Vajinismus döl yolunun giriş kısmından itibaren 1/3’ lük kısmını çevreleyen kasların istemsiz olarak kasılması veya spazmıdır. Bu kasılma döl yolunun giriş kısmının kapanmasına yol açar ve böylece cinsel ilişki engellenmiş olur. Bu olgu her yaşta kadında görülebilir. Vajinismus, cinsel birleşmeye karşı adeta önleyici refleks olarak görülmektedir. Bu sorunlarla gelen kadınların bazılarında çocukluktan bugüne kadar geçirilen süre için sorduğumuz soru sonucu, ufak yaşlarda mastürbasyon yaparken yakalandıklarını ve çok şiddetli bir şekilde dayak yediklerini ifade etmektedirler. Doğanın verdiği cinsel dürtüler doğrultusunda çocuk aşağı yukarı 2 yaşından itibaren mastürbasyon yapma eğiliminde olabilir. Bu durum çocuğun ahlaksız ya da bir cinsel sapık olduğu anlamına gelmez. Bazı kadınlarda cinsel birleşme daha önceleri mümkün olduğu halde örneğin birkaç çocuk annesi olan kadınlarda bile sonradan vajinismus görülebilmektedir. Vajinismus, bu kadınlarda ağrılı veya acılı cinsel birleşme sonucu oluşmuştur. Bu nedenle önce mutlaka hastaya jinekolojik tetkik yapılmalı ve organsal bir neden olup olmadığına bakılmalıdır.

Organsal nedenleri şu şekilde sıralayabiliriz:

İç ve dış dudakların iltihabı, bu bölgede geçirilmiş yara ve yanıklardan kalmış skar dokuları, bazı hallerde kızlık zarının bozulmasına bağlı duyarlılık halleri, bartholin bezi iltihap ve apseleri, vajina iltihapları, doğum yırtıkları, kötü doğum dikişi skarları, makatta çatlaklar, ilerlemiş hemoroidler gibi. Türkiye’ deki gözlemlerimize göre bizde genelde organik ve ruhsal etkenler birbirine karışmaktadır. Vajinismus ta ruhsal etkenlerin neden olduğu kadınların cinselliğe düşman bir çevrede cinselliğe karşı korku ve suçluluk duygularının aşılandığı bir ortamda yetiştiklerini görüyoruz. Bu kadınlar genelde cinsel bölgelerin ellenmesiyle ilgili katı yasakların etkisindedirler. Tedavisinde çeşitli uygulamalar gördüğümüz vajinismus, tedaviye çok iyi cevap veren fonksiyonel bir cinsel sorun olarak ortaya çıkmaktadır.

Cinsel İstek Azlığı:

Cinsiyetin Belirlenmesi: Cinselliğin en önemli konularının başında kadın ile erkeğin cinsiyetinin belirlenmesi son yıllarda genetik biliminin ilerlemesi ve hormon araştırmalarının ulaştığı yüksek düzey sonucu artık daha kesin olarak yapılabilmektedir. İnsanın cinsiyetinin kesin olarak belirlenmesi için 8 düzeyde saptanması gerekir.

Anne üzerindeki yararları;

• Çiftlerin iki gebelik arasındaki süreyi özgürce ve biçimli olarak planlamaları.
• Gelişmekte olan ülkelerde tüm anne ölümlerinin yarısını oluşturduğu düşünülen düşüklerin önlenmesi.
• Kadının ileri anne yaşından ve yüksek sayıda gebelikten kaynaklanan anne ölümlerinin azaltılması (bir kadının 20 yaşından önceki ve 35 yaşından sonraki gebelikleriyle 3. çocuktan sonraki ve 2 yıldan az aralıklı doğumları yüksek risk taşımaktadır).
• Aile planlama merkezlerinin kurulması ve verilen hizmetlerin sonucu yüksek riskli gebeliklerin görülebileceği hastaların belirlenmesi.

Çocuk üzerindeki yararları;

• Çok genç ya da çok ileri yaşta çocuk sahibi olmayı azaltır.
• Gebelik aralığını uzatır.
• Çok sayıdaki doğumları azaltır.
  
  

Anne sağlığı için tehlikeli olan 18 yaşından önceki ve 35 yaşından sonraki doğumlar ile 2 yıldan az aralıklı doğumlar çocuk sağlığı yönünden de tehlikelidir. Anne yaşı arttıkça ölü doğum, düşük ve bebek ölümleri, annenin kırsal veya kentsel alanda gelişen veya sanayileşmiş ülkede yaşamasına bağlı olmaksızın artmaktadır. 30 yaşlarının sonlarına doğru doğum yapan kadınların bebeklerinde anomali riski de hızla yükselmektedir. Anne yaşıyla birlikte özellikle kalp defektleri, Down Sendromu, yarık damak ve yarık dudak olasılığı artmaktadır.

Toplum üzerindeki yararları:

Aile planlaması, istenmeyen gebeliklerden ve bu gebelikler sonucu doğan çocuklardan kaynaklanan masrafları engelleyerek ekonomik katkı sağlar. Hızlı nüfus artışının ekonomik gelişmeye, beslenmeye, konut durumuna, eğitime ve çevre koşullarına olumsuz etkilerini azaltır.

Doğum Kontrol Yöntemleri:

Gebeliğin sınırlandırılmasına yönelik yöntemler iki grupta değerlendirilebilir. Geri dönüşümlü ve geri dönüşümsüz olarak. Bu yöntemlerin hepsinin avantaj ve dezavantajları vardır. Her yöntem herkese uygun değildir.

Geri çekme, takvim metodu (yumurtlama günü takibi yapılarak) ve ilişki sonrası vajina yıkanması geleneksel yaygın kullanılan ancak gebelik riski en fazla olan yöntemlerdir. Bu yöntemlerden ülkemizde en sık kullanılanı geri çekmedir ve ne yazık ki en doğru uygulanan şeklinde bile başarı oranı %9-15 oranındadır.

Kondom (prezervatif), vajinal diyafram, servikal başlık, vaginal kondom ise bariyer metotlarıdır. Kondom özellikle cinsel yolla bulaşan hastalıkları engellediği için kabul gören bir yöntemdir. Yönteme ait başarısızlıklar sanıldığının aksine yapım hatalarından çok kullanım hatalarına bağlıdır. Kondom ilişkiye başlanmadan takılmalı, erkek boşaldıktan sonra penisin sertliğini kaybetmesi ile semenin vajinaya bulaşması engellenmelidir.

Vajinal diyafram vajinaya yerleştirilen rahim ağzını da içine alacak şekilde arkaya doğru uzanan bir bariyer yöntemidir. Yurt dışında bazı ülkelerde yaygın kullanım alanı bulmuşsa da ülkemizde pek kullanım alanı bulamamıştır, spermisidlerle beraber kullanılır. En önemli avantajı ilişkiden önce yerleştirilmesinin ve daha sonra 6 saat süreyle çıkartılmasının gerekmesidir. Ayrıca kadın kondomu (femidon) uygulayabilen kadınlar için iyi bir yöntemdir.Servikal başlık diyaframın rahim ağzına yerleştirilen şeklidir. 24 saat süreyle yerinde kalabilir. En önemli dezavantajı yerleştirilmesindeki zorluktur.

Spermisidler vajinaya yerleştirilen sperme etkili olan toksik kimyasal maddelerle gebeliğin önlenmesi prensibine dayanır.

Aslında bu yöntem, sirke, limon ve pek çok maddenin kullanılmasıyla geleneksel bir yöntem olarak uzun bir geçmişe sahiptir. Bu yöntem günümüzde köpük, jel, fitil, krem gibi çeşitli formlarda kullanılmaktadır. Koruyucu etkileri düşük olduğu için başka bariyer yöntemleriyle beraber kullanılması daha uygun kabul edilir.

Hormonal Yöntemler:

Günümüzde en yaygın kullanılan etkili korunma yöntemlerinden biridir. En sık kullanılan şekli doğum kontrol haplarıdır. Diğer şekilleri arasında aylık, 3 aylık iğneler ve implantlar sayılabilir.

Doğum Kontrol Hapları : (DKH)

Kadının doğal seks hormonları olan östrojen ve progesteronun sentetik formlarıdır. Genel olarak yumurtlamayı baskılayarak gebeliği engeller. DKH en çok 21 tabletlik formlarda satılmaktadır. 21 gün süre ile hergün 1 adet hap kullanılır, kutu bitince 7 gün ara verilir, bu 7 günlük sürede adet kanaması gerçekleşir. 7 günlük arayı takiben yeni bir kutuya başlanır. Bu ilaçların kullanımında unutulmaması gereken bir nokta ilk kutuda koruyuculuğun düşük olduğudur, bu nedenle ilk kutuda mutlaka ek bir yöntemle korunulmalıdır.

Genellikle 1. kutuda adetin ilk 5 günü tercihen de 1. günü ilaç alınmaya başlanmalı ve kutu bitince takip eden 7 günlük aradan sonra 2. kutuya başlanmalıdır.

DKH’ nın kullanımının en önemli avantajı etkili bir koruma sağlamasıdır. DKH’ nın gebelikten koruyucu etkilerinin yanında pek çok yararlı etkileri de vardır:



• Adet kanama miktarını azaltıp demir eksikliğinden kaynaklanan düzensizliği azaltırlar.
• Adetleri daha düzenli hale getirirler.
• Adet öncesi gerginlik, adet ağrısı ve endometriozise ait şikayetleri azaltırlar.
• Rahim iç zarı ve yumurtalık kanseri riskini azaltırlar.
• Dış gebeliği önlerler.
• Kemik erimesi ve romatoit artrit riskini azaltırlar.
• Rahim enfeksiyonlarını azaltırlar.
• Tekrarlayan fonksiyonel yumurtalık kistlerinin görülme sıklığını azaltırlar.
• Hem son derece etkili (%99) hem de çok iyi geri dönebilirlik gösterirler.

DKH’nın Dezavantajları ve Yan Etkileri: Doğum kontrol haplarının kullanımında akciğer ve beyin damarlarına pıhtı atımı olaylarındaki artış, üzerinde en çok durulmuş konudur. Doğum kontrol haplarının kullanımında ve ameliyat sonrasında derin venlerde pıhtı görülmesi açısından belirgin bir ilişki mevcuttur.

Kesinlikle doğum kontrol hapı kullanmayacak kişiler;

Damar tıkanıklığı öyküsü olan hastalar, beyin damarlarında herhangi bir hastalığı olan hastalar, kalp-damar hastalığı öyküsü olan hastalar, bilinen ya da şüpheli meme kanseri öyküsü, gebelik şüphesi, karaciğer tümörü öyküsü olan hastalar, karaciğer fonksiyon testleri bozukluğu, gebelik sırasında geçirilmiş safra taşı öyküsü, 35 yaşın üzerinde ve günde 15’ in üzerinde sigara kullanımı ve tanı konmamış vajinal kanama.

Doğum kontrol haplarının göreceli kontrendikasyonları; Migren ve damar tipi baş ağrısı, yüksek tansiyon, hareketsizlik gerektiren büyük operasyonun 1 ay içinde planlanması, 40 yaşından büyük ve diyabetik olmak, myom, epilepsi, orak hücreli anemi ve safra kesesi hastalığı. Doğum kontrol haplarının meme kanseri veya memenin iyi huylu hastalıkları üzerinde olumsuz etkisi gösterilememiştir. Ancak hap kullanımı ile karaciğerde iyi huylu adenom oluşumunda anlamlı bir ilişki saptanmıştır.

Ertesi Gün Hapları; Bir doğum kontrol yöntemi değildir, korunmasız cinsel ilişkiden sonra veya tecavüze bağlı gebelikler gibi kesinlikler istenmeyen gebeliklerin yerleşmesinden önce önlenmesidir. İlk 72 saat içerisinde alınması makbuldür. Mide bulantısı, kusma ve memelerde hassasiyet gibi yan etkiler görülebilir.

Aylık veya 3 Aylık Enjeksiyonlar; Progesteron içeren ve genellikle kas içine doğrudan uygulanan iğnelerdir. Kullanımı sırasında ilk aylarda düzensiz kanamalar rahatsız edici olabilir. Koruyuculuğu %98 civarındadır.

Cilt Altı İmplantlar; Bugüne kadar dünyada implant olarak çeşitli progesteron preparatları kullanılmıştır. En sık kullanılan norplanttır. Bu yöntemle kolun iç kısmına, cilt altına duruma göre 1 veya 6 adet kapsül yerleştirilir. Başarısızlık oranı düşüktür. En önemli avantajı, yöntemi kullanan kadının implant bir defa yerleştirildikten sonra yöntem için herhangi bir çaba göstermemesidir. 5 yıl süreyle gebeliği önler. Yan etkileri; vücutta sıvı toplanması, memelerde hassasiyet, kilo artışı, düzensiz adet kanamaları gibidir.

Spiraller (Rahim İçi Araç,RIA); Dünyada en yaygın olarak kullanılan geri dönüşümlü uzun süre etkili doğum kontrol yöntemidir. Günümüzde dünya üzerinde kullanılan 3 tip spiral vardır;

• Katkısız RİA lar
• Bakırlı RİA lar
• Hormonlu RİAlar

Ülkemizde en yaygın kullanılan RİA’ lar bakır içeren copperT, multiload ve novaT RİA’ lardır. Spiralin yerleştirilmesi için en uygun dönem adet zamanıdır. Çünkü bu dönemde rahim ağzı kanalı iyice genişlemiştir ve yerleştirme esnasında hastanın gebe olma olasılığı son derece düşüktür.

Spiralin dezavantajları ve yan etkileri; RİA’ lar oldukça etkin ve düşük yan etkili yöntemler olarak tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır.

Kimler RİA kullanmamalıdır?: Gebelik, dış gebelik öyküsü, ağır rahim enfeksiyonu, genital organların kanserleri, kesin tanı konmamış pozitif ya da şüpheli vajinal smear testi, sebebi bilinmeyen vajinal kanamalar, spiralin yerleştirilmesine engel olacak genital organ anomalileri, rahim ağzı kanalı kapalılığı, akut ya da subakut tüp enfeksiyonu.

Kadında Sterilizasyon; Doğum kontrol yönteminden farklı olarak üremenin pratikte geri dönüşümsüz olarak ortadan kaldırılmasıdır. Kadında sterilizasyon şu cerrahi yöntemlerle sağlanır;

• Laparoskopi ile tüplerin kapatılması, yakılması.
• Laparotomi ile açık ameliyatla tüplerin bağlanması.
• Başka endikasyonlarla rahimin de çıkarılması gerekiyorsa rahim ameliyatı yani histerektomi
• Endoskopik bir yöntem olan histeroskop ile rahim içine girerek tüplerin tıkanması

Bu yöntemler geri dönüşümsüz olduğundan ancak 30 yaşın üstünde ve yeterince çocuk sahibi olmuş kadınlarda ve her iki eşin de imzası alınarak uygulanmalıdır. Doğum yapmalarının sakıncalı olduğu, önemli sağlık sorunları olan kadınlarda da seçilecek yöntem yine sterilizasyondur.

Erkekte Sterilizasyon; Pratik adıyla erkeğin tüplerinin bağlanması yani vazektomi, geri dönüşüm olanağı bulunan geçici bir uygulamadır. Yine de açıldıktan sonra üreyebilirliğin azaldığı, sperm sayısının ve hareketinin azaldığı gözlenmiştir. Bu nedenle kadında olduğu gibi genç erkeklerde de sterilizasyona başvurulmaması önerilmektedir.

Tıbbi tahliye yani küretaj da bir aile planlaması yöntemi olarak 1983 tarihli ve 2827 sayılı kanuna göre 10 haftaya kadar olan gebeliklere uygulanmaktadır. Ancak bir doğum kontrol yöntemi olarak kabul edilmez.

Kadının tıpkı ergenlik gibi fizyolojik olan bu devresine klimakterium adı verilmektedir. Bu devrede üreme çağı bitmekte ve yumurtalıklar üreme açısından saf dışı olmakta, kadın için doğurganlığın kalktığı yeni bir çağ başlamaktadır. Bu dönem için” klimakterium” belirtiler için klimakterik semptomlar, menopoz sendromları ya da sadece menopoz denildiğine kitaplarda rastlamaktayız. Genellikte ortaya çıkma nedeninin yumurtalıkların yaşlanması olduğu kabul edilmektedir. Menopoz deyimi bir kadın için geri dönüşümlü olmayan bir olayı ifade eder. Eğer kadın 1 yıl süreyle adet görmemişse o kadın menopoza girmiş kabul edilir. Bu dönemden sonraki devreye menopoz sonrası dönem, bu dönemden önceki devreye menopoz öncesi dönem adı verilir. Genelde bu devre 40-60 yaş arasındadır. Menopoz kadından kadına değişik şiddette, erken belirtiler dediğimiz nörolojik ve psikolojik semptomlarla seyreder. Tanıda eskiden kullanılan bir yöntem olan vajinal smear, düşük duyarlılığı ve menopoz dönemindeki kadından kadına değişiklik göstermesi nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Menopoz sonrası döneme girmiş olan kadınlarda en önemli laboratuvar bulguları, östrojenin 20’ nin altında, FSH ve LH’ nın en az 3 ölçümde 40 ‘ ın üzerinde olmasıdır. FSH ve LH’ nın düzeyleri menopozdan 3 yıl sonra maksimum düzeye erişir ve sonra kademeli olarak azalır. Premenopozal adet görmeyen kadınlarda yaş ne olursa olsun gebelik akla gelmelidir.

Menopozdaki semptom ve bulgular; Kadınların yaklaşık % 70-80’ inde östrojen yetmezliği semptom ve bulguları ortaya çıkmaktadır. Menopozda östrojen eksikliğine bağlı semptomlar hemen ortaya çıkar. Buna rağmen kadına menopoz sonrası dönemde önemli sorunlar yükleyen kalp-damar hastalıkları ve kemik erimesine bağlı olan patolojiler geç dönemde ortaya çıkar. Sıcak basması ve terleme kadında en çok görülen menopozal şikayetlerdir. Ayrıca kadınlarda iç daralması, huzursuzluk, iştah azalması, hafıza ve konsantrasyon kaybı, değişken ruh hali, libido kaybı görülebilir. Bir diğer önemli konu menopozla birlikte kemik dokusundaki değişikliklerdir. Menopozun Tedavisi; Bu tedaviyi menopoz öncesi (pre-menopozal ) dönem ve menopoz sonrası (post-menopozal) dönem olarak ele almalıyız.

Pre-menopozal dönemde tedavi; Menopozun nedeni yumurtalıkların yaşlanarak fonksiyonlarını kaybetmesidir. Bu dönemin özelliği FSH ve yumurtalıktan sentezlenen östrojenlerin eski ritmik salınımlarını kaybetmeye başlamasıdır. Bu durumda tedaviyi belirleyen hastanın şikayetleri olmaktadır. Bu dönemde doktoru ve hastayı tedaviye iten iki önemli şikayet grubu ateş basması semptomları ve düzensiz adet kanamalarıdır. Yapılacak tedaviler genelde hormonal tedavilerdir. Ancak dozajları menopoz sonrası tedaviden çok farklıdır. Amaç hastanın belirli dönemlerde adet kanamasının oluşumunu sağlamak ve hastayı rahatlatmaktır.

Post-menopozal dönemde tedavi; Temel amaç kayıp östrojen hormonunu yerine koymaktır. Östrojen tedavisindeki en önemli sorun hangi hormonların hangi şekilde hangi yoldan ne süreyle kullanılacağıdır. Ateş basması şikayetleri ya da vajinal incelmelerin önlenmesi söz konusu olduğunda kişiye uygun olarak tedavinin yol ve süresini saptamak mümkün olabilir. Menopozun geç sorunu olan kemik erimesinin hızlanması ve kalp-damar hastalığı riskinin artması söz konusu olduğunda ise kişiye özel tedavi dozunu ayarlamak mümkün olamamaktadır. Bu nedenle tedaviler çeşitli araştırmalardan elde edilmiş sonuçlar çerçevesinde planlanmaya çalışılmaktadır.

Kemik erimesi (osteoporoz);

Kemiğin mikroskobik yapısının bozulması ve buna bağlı olarak kemiğin mineral yoğunluğunun azalması, kırılabilirliğinin ve başka deyişle kırılma riskinin artmasıdır.Kemik erimesine yönelik tedaviler; osteoporozun menopozdan sonra hızlanması nedeniyle kadınlarda menopoz sonrası dönemde osteoporoza yönelik tedavi uygulanması uzun yıllardır tartışılmaktadır. Tedavide öncelikle daha önce belirtilmiş olan çeşitli faktörlerin ortadan kaldırılması amaçlanmalıdır. Menopoz sonrası osteoporozun önlenmesinde diyet ve egzersiz de önemli rol oynamaktadır. Diyette en önemli faktör günlük kalsiyum alımıdır.